ByCarolyn Falls
前庭聴覚士としてスタートすることは圧倒的なものである場合があります。 そのため、学校で習ったことをほとんど忘れて、複雑で分かりにくい前庭機能検査の海に飛び込んでいくことになります。 それぞれの検査には厳格な規則があり、何十もの例外があるように思われます。 解釈も一筋縄ではいきません。 さらに、前庭機能検査に関する文献は100年以上前にさかのぼり、研究者の間でほとんどコンセンサスが得られていない分野が多く含まれているという事実もあります。
私たちのクリニックにビデオ頭部衝撃試験（vHIT）が導入されたことが、私にとっての転機となりました。 常に追いつけ追い越せという感じではなく、一から学べるものがやっとできたのです。 さらに、カナダで最初にこのシステムを購入した臨床施設の1つとして、新しい文献が発表されるたびにそれを吸収することができました。 vHITへの愛が生まれたのです。
そこからは順風満帆だったと言いたいところですが。 しかし、vHITのスタートが早かったということは、いつもと違うトレーシングや結果に出会ったときに、参考にできるものがほとんどなかったということでもあります。 学習曲線は険しいものでした。
基礎知識
まず、vHIT システムで何を測定するのか、なぜ測定するのかを知ることが重要です。 少し前になりますが、前庭動眼反射 (VOR) というものを覚えているかもしれません。 VORは、頭の回転が速いときでも、自動的に視野の焦点を合わせることができるものです。 VORが正しく機能しているとき、頭の動きには等しく反対の目の動きが伴います1
それでは、あなたのVORシステムを今すぐテストしてみましょう。 目の前のどこかに興味のある点を選び、それをじっと見つめます。おそらくそれは、この文章の中の単語であってもかまいません。 次に、その点を見つめながら、頭を前後に素早く回転させてみてください。 このとき、ピントが合っていたのは、VORのおかげです。 VORは車のサスペンションのようなもので、目の動きが頭の回転を打ち消し、すべてを安定させます。 目の動きと頭の動きの比率をゲインと呼びます。 図1）
図1.VORが正常に機能している場合、ゲインは1に非常に近くなるはずである。 正常なVOR機能。
VOR障害がある場合、眼球運動は頭部の動きに比例しない。 その代わり、目は目標に対して「不足」してしまいます。 その結果、視線を目標に戻すために、修正サッケードと呼ばれる修正眼球運動を行う必要があります(図2)
図2. VORの障害。
修正サッカードは非常に過渡的な（速い）眼球運動である。 頭部回転の後に起こる修正サッカードは、オーバーットサッカードと呼ばれる。 頭部回転中に発生する修正サッカードは、隠密サッカードと呼ばれます。 この区別は重要である。 技術的には、ヘッドインパルステストはベッドサイドでヘッドインパルスを行い、その結果の眼球運動を観察することによって行うことができます。 しかし、表在性サッカードは肉眼で観察できることが多いが、表在性サッカードはvHITシステムのような高度な機器を用いなければ検出できない。 図3および図4は、それぞれ表在性サッカードと表在性サッカードの例である。 どちらの例でも、眼球速度のピークは頭部速度のピークよりはるかに低く、ゲインが異常に低くなることに注意されたい
Figure 3. VOR欠損（頭部速度に対する低い眼球速度）の後に、顕在的なサッケードを行う例。
図4。 VOR欠損に続いて隠密（と小さな表在）サッカードが発生した例。
1より有意に低いゲインは、眼球運動が頭の動きに比例していないことを示すので、VOR欠損の強い指標となる。 VOR欠損のある患者は、頭部運動時に視覚的なぼやけや視野の飛び出しを訴えることがある。 これはオシロプシアと呼ばれ、非常に衰弱しやすいものです。
Beyond the Coles Notes
より専門的になりますが、ある頭の回転から生じる眼球運動は、刺激される一対の半規管からの興奮性および抑制性の入力のベクトルとなります。 私たちの耳には、互いにほぼ直交するように配置された3つの半規管(SCC)(外側、前側、後側)があり、いずれもそれぞれの平面で角加速度を検出し、vHITで評価できる。
左と右の外側管は一対をなしている。 左前方管は右後方管(LARP)と、右前方管は左後方管(LARP)と対をなしている。 前方管と後方管は、垂直管と呼ばれることもあります。
Still with me? これはすべて、頭を真横に回転させると、右の外側SCCを刺激し、左の外側SCCを抑制していることを意味します。 その情報が組み合わさって、結果としてどのような眼球運動が起こるかが決まるのです。 VOR欠損がある場合、眼球運動は頭部回転速度に比例しないため、利得が減少し、修正サッカードが発生します。 この例では、VOR損失の存在は、右外側SCCおよび/または右上前庭神経の問題を示唆します。
同様のパターンは、垂直面で頭を回転させたときにも発生します。 垂直管の平面をどのようにイメージしたらよいのか悩んでいると、私の非常に賢い聴覚学の師匠 (Maxine Armstrong に感謝!) が、垂直管の平面は、「ロクスベリーの夜」で有名になった古典的な頭の動きと似ていると指摘したことがあります。 彼女はとても正しかったのです。 次の GIF を見れば、彼女が何を言いたかったのかがわかるでしょう。左前方管に続いて右後方管を刺激しているのがわかります。 それが一番いいのかもしれませんね。
Why Should You Care?
この時点で、vHIT に関して大騒ぎしているのは何だろうと思う方もいらっしゃるかもしれませんね。 結局のところ、カロリー テストは VOR も測定するのではないのでしょうか。
vHITとは異なり、カロリーテストは外側管と上前庭神経のみを評価し、垂直管や前庭神経下枝の評価には使用できません。 また、カロリーテストの結果は、患者にとって最も衰弱しやすい（真のめまいや眼振が症状として認められないことが多いため、正常と判断しやすい）両側性の損失には特に敏感ではありません。 さらに、カロリー反応は非生理的なものであり、その実際のメカニズムはまだ十分に解明されていない。 また、カロリー刺激は、すでにめまいのある患者をさらにめまいを起こさせることになる。
にもかかわらず、私はカロリーテストが標準的な前庭テストバッテリーに含まれる場所があると信じています。 私たちのクリニックでは、この2つの検査を一緒に行うことで、どちらかの検査を個別に行うよりも臨床像が明確になると考えています。 とはいえ、もしこの2つのどちらかを選ばなければならないとしたら、私はすぐにvHITを選びます。
vHITシステムの仕組み
ほとんどのvHITシステムは、高フレームレートのカメラ（目の動きをとらえる）と加速度計/ジャイロスコープ（頭の動きをとらえる）が組み込まれた超軽量のゴーグルで構成されています。 データ収集時には、頭部のインパルスを複数回収集する。 その結果、臨床医は眼球運動と頭部運動のデータを比較し、VOR損失の兆候を見つけることができる。
一般的な手順
通常、患者は意図するターゲットから少なくとも1メートル（または一定の距離）のところに位置します。 ゴーグルをしっかりと装着したらキャリブレーションを行います。
頭部インパルスを開始する前に、患者は首をリラックスさせながら目の高さに置かれたターゲットを見つめるよう指示されます。 患者は動きを予測しないように、またまばたきをしないように指示される。
ペアSCC(lateral, LARP, and RALP)はそれぞれ個別にテストする必要があります。 正しい技術に関するチュートリアルは、システムの購入時にメーカーから提供されることが多いですが、それらのチュートリアルの多くは(他のものも含めて)YouTubeに投稿されています。
おわりに
結論に向かって進むにあたり、まず注意したいのは、vHIT評価と解釈の質が非常に大きく変動することです。 最初のうちは、基本的な技術に慣れるにつれて、かなり短期間で結果が大きく改善されます。 この段階から先に進むには、かなりの時間とエネルギーが必要です。 vHITシステムの購入を検討している人には、評価と解釈の複雑さを学ぶ時間を取ることをお勧めします。 私たちは、vHITを通じて、これまで前庭系に異常はないと言われていた患者さんに、壊滅的なレベルのVOR低下を発見しています。 努力する価値は十分にあると断言します
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