AMA Journal of Ethics

20世紀から21世紀にかけて、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）、重症急性呼吸器症候群（SARS）、バイオテロの脅威は、疫病に対する医師の役割に疑問を投げかけています。 現代の医療倫理は、「恩恵」「非利益」「患者の自律性の尊重」という教訓のもと、医師と患者の関係のみに焦点が当てられている。 その結果、この倫理的枠組みは、医師と社会全体との関係を扱うのにあまり適していない。 個人的な自律性は、個人のニーズよりも集団のニーズを強調する公衆衛生倫理としばしば対立している。 実際、現代の伝染病に直面したとき、「治療する義務」という概念は、19世紀から20世紀初頭の職業規範に明示的かつ力強く述べられてはいるが、誰を治療するかを決定する医師の自律性と対立してきた。 1354年、初代ランカスター公でヘンリー4世の祖父であるヘンリーが、献身的な論考を書き始めたときから存在していたのです。 日々の記録で構成された『聖なる薬の書』は、中世の献身的な文学の中で、宗教的な経験を表現するために医学的な比喩やイメージが最も広範囲に用いられている点でユニークである。 この本は、ヘンリーの罪の目録であり、様々な傷や病気として表現され、その後、中世の一般的な医療行為の形で精神的な救済が同様に説明されている。

突然の死の時代の生活

黒死病の第一波は1347年から1351年にかけて起こり、おそらく中国から到来し、2年の間にヨーロッパの人口のおよそ4分の1から3分の1が死亡したと言われている。 場所によっては、人口の60パーセントが死亡したと推定されています。 この最初の猛威の後、ペストはその後300年間流行し続け、人口を淘汰するために何度も再来した。 黒死病のような伝染病は劇的な破壊力を持つが、中世の生活は常に死の恐怖と隣り合わせだったのである。 ペストがなくても、女性の平均寿命は約29歳、男性は28歳に過ぎなかった。 このような過酷な時代にあって、最大の恐怖は「即死」、つまり、告解と罪の許しの前に訪れる予期せぬ死であった。 この恐怖は、何十万人もの人々が病気になり、数日のうちに死んでしまうペストのときに、いっそう強まった。 また、この恐怖が、「善行を鼓舞し、読者に適切な悔恨の念を育むようにデザインされた献身的な文学のジャンルを生み出した」のである。 聖なる薬の書』の前半は、自分の罪を、頭、目、耳、鼻、口、手、心臓など、体のさまざまな部分を苦しめる傷として描写することに費やされている。 ヘンリーは自分を患者、キリストを医者として描いている。 ある箇所では、彼は自分の罪を治療が必要な開いた傷と表現し、

「私は自分自身を助け、真の告白と心の悔い改めによってその肢を切り取ることができただろう…私は自分の肉を懲らしめ、禁欲と他の苦難によって罪の火だけでなく肉の熱を切り離せば、火の通路が断たれて、それ以上行くことができなかったはずだ」,と述べている。

霊的な癒しに加えて、ランカスターの貴族であるヘンリーは、ペストの前ではほとんど役には立たなかったにせよ、最高の医療を受けることができたであろう。 また、当時の短命の原因である事故や怪我、病気は、中世の医術では治せないものがほとんどであった。 中世の医療は、薬草師や呪術師から外科医や大学で教育を受けた医師まで、さまざまな人によって行われていた。 オックスフォードの医学教育は、ヨーロッパと多少の違いはあるものの、最初の7年間は神学と教養に重点を置き、その後3年間勉強して「医学博士号」を取得するという点では、ほぼ共通していた。 リベラルアーツにはトリビウム（文法、論理、修辞）とクワドリビウム（数学、音楽、幾何学、天文学）があり、このうち数学と音楽、幾何学、天文学を学ぶのがリベラルアーツである。 トリビウムに反映されているように、推論、議論、討論が最も重要なスキルであった。 さらに医学の訓練は、アヴィセンナやガレンをはじめとする古典的な医学書を中心とした定本によって行われた。 大学によっては、医師のもとでの臨床研修（学生が手配する）を義務付けているところもあり、また、特に1300年代前半から半ばにかけてのボローニャやモンペリエでは、解剖学の受講を義務付けているところもあった。 しかし、医師になるための基本は、病気の原因を知り、健康についての知的理論の中で病気をどのように位置づけるかを知ることであった。 この知的能力こそが、「物事の理由を知っている学識ある医師と、治療のコツを知っている雇い人」とを区別するために重要であった。 多くの医師は、何らかの聖職に就いていた。

外科手術は、明らかに別個の、ほとんどの場合、それほど重要ではない技術であり、医師が広く実践することはなかった。これは、外科手術に必要な肉体労働と、その過程に固有の出血のせいでもある。 実際、ローマ教皇庁は、聖職者が外科手術を含むいかなる理由でも血を流すことを禁じている。 古代ギリシャの医学理論にならい、大学教育を受けた医師たちは体液性疾患説を唱え、まず病気を適切な知的枠組みの中に置き、痰（痰質）、黒胆（メランコリック）、黄胆（コレリック）、血（サングイン）の体液バランスを整え、しばしば瀉下剤や浣腸で治療しようと努めた

ヘンリー・ド・ラカスターがその論文を書き始めたとき、ペストはいかに蔓延するのかはあまり知られていなかった。 その原因については、神の復讐、伝染病、そしてペストにかかりやすいのは個人の体液の不均衡に起因するという確立した医学的見解など、複数の説が唱えられていた。 医師は、専任の医師を雇える裕福な患者のために、サポートや医学的アドバイス、さらには精神的な助言などを提供するために、この問題に立ち向かいました。 しかし、このような流行期に、医師は職業倫理の包括的な原則によって、病人を治療する義務があったのだろうか？

中世の医療専門職

歴史を通じて倫理規範を発見する試みとして、一部の倫理学者たちは、治療義務の倫理が発展するために必要な少なくとも3つの条件を提唱しています。 第一に、医師は自分が感染する危険性があることを認識しなければならなかっただろう。 中世には、病気の原因として伝染病や汚染された空気を挙げる説があり、ペストを防ぐ方法として、強い匂いのする薬草の処方や刺激的な森の燻蒸が行われた。 しかし、感染説や微生物の同定が行われるようになったのは、それからずっと後のことである。 有効な治療法がないため、医師は個人の衛生状態（当時）と健康状態を予防の基礎として推奨し、体液のバランスを整える食事処方に重点を置いた。 14世紀半ばの医学は、無免許の開業医が多数存在し、組織化されているとは言い難い状態であった。 外科手術を行う醸造家、出産を行う修道院長、医学書を書く修道士、王を治療する大蔵卿、シトー派の外科医など、全員が治療に携わり、全員が他の仕事に関わっていた」

ヒポクラテスの誓いは確かに中世の医師には知られていたが、それが彼らの診療に大きな影響を与えたという証拠はほとんどない …。 ヒポクラテスの著作には、恩恵と非悪徳の倫理原則が見られるが、実際の戒律は、多くの試みにもかかわらず、ヒポクラテスに直接帰することはできない。 さらに、「ヒポクラテスの誓い」は、疫病が発生した場合の倫理原則を定めたものではなく、患者と医師の関係に焦点を当てたものであった。 中世のペストの時代、一般的な知恵は単純であった。 「早く逃げ、遠くへ行き、遅く帰れ」である。 中世のペストの時代には、「早く逃げ、遠くへ行き、遅く帰る」というのが常識であった。この時代には「治療する義務」のようなものが存在したが、それは職業上の義務感からというよりも、キリスト教の慈善や貧しい人々への奉仕という強力な美徳からきていることが指摘されている。 ヘンリーの『聖なる医学書』には、こうした思いが反映されており、彼は一貫して医者であるキリストに自分を治してくれるよう訴えている。 「2036>

最後に、理想を実現するためには、治療する義務に対する社会の期待が必要である。医師と患者（あるいは医師と社会）の間に、治療する義務が存在するという「社会契約」が結ばれなければならない。 中世にそのような社会契約が存在した証拠はほとんどない。 中世のペスト時代の歴史は、当時の医師が宗教的信念や個人的な同情心、あるいは自己保存のための実用的な懸念に頼って、自分自身で埋めなければならなかった倫理的空白を、はっきりと浮き彫りにしている。 伝染病発生時の医師に対する社会の期待は、今日でも論争の的となっており、伝染病発生時の医師の職務に関する明確なガイドラインはほとんどない。 実際、疫病の倫理に関する現在の議論の多くは、疫病発生時の一人の医師または集団としての医師の責任をめぐる不確実性から生じている。 しかし、医学の歴史や医師の社会的な発展については、まだ不明な点が多い。 限られた証拠を前にして、

おそらくこれまでで最も有名な医師はヒポクラテスですが、彼については文字通り何もわかっていないことを思い出さなければなりません。 また、これまでにあった医学的な出会いのほとんどについて、具体的なことは何もわかっていません。 歴史的な記録は夜空のようなもので、私たちはいくつかの星を見て、それらを神話の星座に分類します。 しかし、主に見えるのは闇である。