急性尿路感染症（UTI）は、18歳から75歳の米国女性の年間約360万件の診察料を占めています。1 膀胱の問題は、健康関連費用として年間推定160億ドルを要すると言われています。1 UTIには非細菌型もありますが、細菌感染がはるかに多いのです。 UTIは合併症を伴わない形で発症することが多く、経験的な治療で成功することがあります。 1年間800万人が尿路結石と診断され、閉経後の女性の約10％が過去1年以内に尿路結石を経験したと報告しています。
この論文の目的は、閉経後の女性に影響を与える臨床的問題としてのUTIを示すことである。 病態生理と適用される年齢変化について、関連する医療・看護介入とともに議論する。 最後に、閉経後尿路結石の評価と治療において臨床家の指針となるアルゴリズムを記載する。
この集団では再発性尿路結石が頻繁に発生するが、しばしば専門医への紹介が必要となるため、外来環境における急性尿路結石のみを論じる。
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病態生理
閉経後の女性では、前述のような身体の生理変化によりUTIが発生することがあります。 以下では、高齢女性集団の素因となる危険因子として研究されているさまざまな病因を説明する。
膣萎縮とエストロゲン低下状態
膣萎縮は、エストロゲンの減少による膣壁の薄化と炎症だ。1 膣萎縮は閉経後に最も多く起こるが、授乳中や体内でエストロゲンの生産が減少する他の時期にも発症しうる。 膣の萎縮は、閉経後に起こることが多いのですが、授乳中や体内のエストロゲン分泌が低下する時期にも起こる可能性があります。 膣の萎縮により膣内の酸性環境が変化し、細菌や酵母などの菌に感染しやすくなるため、膣感染症のリスクが高まります3
ストレス性尿失禁
失禁とは、不随意に体から尿が失われることを指します4。 4 直腸と膀胱の下にある骨盤底筋の衰えにより、高齢の女性によく起こります。 4 骨盤底筋が適切に強化されていない場合、失禁が多くなります。
さらに、閉経後のエストロゲンの減少も、ストレス性失禁の一因となります。 エストロゲンは、尿道、膣、骨盤底を健康に保つ役割を担っています1。また、骨盤領域への血流を刺激し、骨盤筋の強度を高める作用があります。 5
その他の原因
糖尿病は、閉経後の女性における急性症候性UTIの高いリスクと関連しています6。 これらの異常には、糖尿病患者からの遊走障害や貪食障害などの免疫学的障害、膀胱空洞化障害などの神経障害に関連する局所合併症があります。
臨床症状
一般に尿路結石は、尿道や膀胱粘膜の刺激に起因する頻尿や切迫感を伴う排尿障害として臨床的に現れます。4 高齢の女性の尿路結石では、無症状であったり、尿毒症や敗血症性ショック（重度の低血圧、発熱、頻脈、頻呼吸）を呈したり、尿失禁症状のみだったり、これらの症状の任意の組み合わせである場合もあります2。 また、閉経後の女性には見られるが、若い女性には見られない尿路結石の症状として、精神変化や錯乱、吐き気や嘔吐、腹痛、咳や息切れがあります7。 18歳から87歳の女性を対象とした一次医療施設での観察研究では、合併症のない急性下部尿路感染症の成人女性では、全般的に「気分が悪い」という感覚が頻繁に見られることが明らかになった1
History of present illness
患者がUTIの症状で訪れたとき、臨床医は現病歴（HPI）を完全に聴取する必要がある。 HPIでは、症状が何日/何週間続いているかを尋ねるため、症状がいつ始まったかについて具体的に説明する必要がある。 次に、尿路結石の典型的な症状である尿意切迫感、頻尿、排尿困難、腰痛を調べる。1 閉経後女性は「典型的な」尿路結石症状を呈さないことがあるので、非典型的な尿路結石症状を調査することが重要である4。 精神錯乱の増大、失禁、原因不明の転倒、食欲不振、夜間頻尿などの症状は、高齢の閉経後女性に起こりうる非典型的な臨床症状である4
身体検査
初期には、敗血症を除外するためにバイタルサインの評価を行う必要がある。 8 腹部検査は、下腹部の検査と膀胱の触診から始めるべきである。 排尿後の膨満感は、排尿が不完全であることを示し、UTIに感染する可能性を高める。7
次に、標準的な予防策を用いて、仰臥位または立位で会陰診を行う。8 臨床医は、尿道肉や膣口周辺の炎症および皮膚病変に注意して患部を観察する7。 正常な酸性尿が、膣感染によって炎症および潰瘍化した唇の組織に触れたときに、患者が「排尿時の灼熱感」を訴えることが多い1
Laboratory assessment
この集団におけるUTIに対する検査評価は、細菌、白血球（WBC）および赤血球（RBC）の顕微鏡的カウントによる尿検査からなり、若い女性と同様である。 細菌尿は、きれいな排液の中流域サンプルを使って診断される。 ルーチン分析には10mLの尿が必要で、培養にはもっと少量で十分である。9 伝統的に、10万個の純粋なコロニー/mLの存在は、感染を示す。 感度75％、特異度82％とスクリーニング検査として優れているが、尿培養により微生物の種類とコロニー数を確認する11。尿培養は高価で、結果が出るまで約48時間かかる。10 尿路結石が複雑で通常の治療に反応しない場合や診断が不確かな場合に適応となる10
Clinical Advisor 2018/02/01号より
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