胸水貯留とは、胸水の形成と除去のバランスが崩れて、胸腔内に過剰に液体が貯留することと定義される。 胸水の存在は、多くの疾患の一次的な症状または二次的な合併症となりうる。
病態生理
胸壁の内側と肺の表面は、それぞれ頭頂胸膜と臓側胸膜で覆われており、両者の間には通常10～24μmの間隔がある。 この空間は通常、ごく少量の液体で満たされている。 しかし、病的な状態では多量の（成人で4〜5リットル）液体が胸膜腔に貯留する。
頭頂胸膜には感覚神経がある。 両胸膜表面は主に全身の動脈血管によって供給されている。 頭頂胸膜からのリンパ管は前胸壁と後胸壁に沿ったリンパ節に流れ、臓側面からのリンパ管は縦隔リンパ節に流れ込む。 胸膜腔には通常、少量の無色のアルカリ性液（0.1～0.2 ml kg-1, pH 7.62）があり、タンパク質量は少ない（<1.5 g dl-1）。 胸腔内に蓄積した液体の約90%は静脈循環によって排出され、残りの10%はリンパ管によって吸収される。
胸腔のオンコティック圧と静水圧の微妙なバランスによって胸水のろ過と排出が調節されている。 胸水の純吸収は純濾過力よりわずかに大きい。 また、頭頂胸膜からのリンパ液の排出は、胸膜腔の液濾過の速度を上回ることがある。 胸壁と横隔膜の動きも、血管とリンパ管による胸水の吸収を促進する。 液体が過剰に濾過されると、これらの効率的な吸収機構を圧倒し、胸水の形成につながる。
液溜りの種類
胸水は伝統的に、透過液または滲出液に分類される。 胸水の濾過に影響を与える疾患では、経滲出液が形成され、しばしば両側性に発生する。 炎症または損傷は、タンパク質や様々な種類の細胞に対する胸膜毛細血管膜の透過性を高め、滲出液の形成につながる1
胸腔内の血液（血胸）は、通常外傷または外科的介入に関連しており、早期のドレナージに加えて、出血抑制のための外科的探索を考慮する必要がある。 胸部外傷では、1500mlまたは>200ml h-1の初期排液が外科的手術の適応となる。2 血栓ができる前の早期排液が不可欠であり、その後は血清のみが排出され、血栓が残存する。 血栓が広範囲に及ぶと、機械的な問題を引き起こし、感染する可能性もある。
主要なリンパ管の破壊による胸部リンパ液の貯留は、食道胃切除術や外傷などの外科的処置後に稀ではあるが認識される問題である。 経腸栄養の患者であれば、排出された液は特徴的に乳白色である。 管理は、初期ドレナージと、損失量の減少と栄養補給のための完全非経口栄養の導入である。 >10日間、大量の液漏れが持続する場合は、液漏れを外科的に修正する適応となる3
毛状胸水または偽毛状胸水は、肉眼的には毛胸に類似している。 しかし、これらの胸水はカイロミクロンを含まず、病因も胸管に関係しない。 脂質（コレステロール結晶またはレシチン-グロブリン複合体）が多く含まれ、乳白色の外観を呈する。 偽性胸水は長年の胸水貯留でよく起こり、リウマチ性胸膜炎と関連している。
胸水の原因
胸水の各症例は、個別に評価されなければならない。 基礎疾患における胸水貯留の有病率に関する知識は、鑑別診断を行う上で有用である（表1）。 胸水診断のフローチャートを図1.に示す。
胸水診断のフローチャート
Types of pleural effusion with associated conditions
| Transudates…胸水の種類とその関連病態． | 滲出液. | |
|---|---|---|
| 共通 | ||
| うっ血性心不全 | 肺水腫 | |
| ネフローゼ症候群 | 腫瘍性疾患 | |
| 肺塞栓症 | ||
| 腹膜透析 | 膠原病 | |
| 肺下膿瘍 | 少ない | |
| 尿毒症 | 膵炎 | |
| 肺塞栓症 | 結核 | |
| 粘膜水腫 | 心外傷後患部 症候群 | |
| 気胸 | ||
| 尿毒症 | ||
| 食道穿孔 | ||
| 石綿（Asbestos関連疾患 | ||
| 薬物依存症誘発反応 | ||
| ウイルス感染症 | ||
| 黄色爪症候群 | ||
| サルコイドーシス | ||
| トランスダート. | 滲出液. | |
|---|---|---|
| 共通 | ||
| うっ血性心不全 | 肺水腫 | |
| ネフローゼ症候群 | 腫瘍性疾患 | |
| 肺塞栓症 | ||
| 腹膜透析 | 膠原病 | |
| 肺下膿瘍 | 少ない | |
| 尿毒症 | 膵炎 | |
| 肺塞栓症 | 結核 | |
| 粘膜水腫 | 心外傷後患部 症候群 | |
| 気胸 | ||
| 尿毒症 | ||
| 食道穿孔 | ||
| 石綿（Asbestos関連疾患 | ||
| 薬物依存症反応 | ||
| ウイルス感染 | ||
| 爪の黄色い人 症候群 | ||
| サルコイドーシス | ||
胸水の種類と関連疾患
| 胸水. | 滲出液. | |
|---|---|---|
| 共通 | ||
| うっ血性心不全 | 肺水腫 | |
| ネフローゼ症候群 | 腫瘍性疾患 | |
| 肺塞栓症 | ||
| 腹膜透析 | 膠原病 | |
| 肺下膿瘍 | 少ない | |
| 尿毒症 | 膵炎 | |
| 肺塞栓症 | 結核 | |
| 粘液水腫 | 心外傷後患部 症候群 | |
| 気胸 | ||
| 尿毒症 | ||
| 食道穿孔 | ||
| 石綿（Asbesto関連疾患 | ||
| 薬物依存症誘発反応 | ||
| ウイルス感染症 | ||
| 黄色爪症候群 | ||
| サルコイドーシス | ||
| トランスダート. | 滲出液. | |
|---|---|---|
| 共通 | ||
| うっ血性心不全 | 肺水腫 | |
| ネフローゼ症候群 | 悪性腫瘍 | |
| 肺塞栓症 | ||
| 腹膜透析 | 膠原病 | |
| 肺下膿瘍 | 少ない | |
| 尿毒症 | 膵炎 | |
| 肺塞栓症 | 結核 | |
| 粘液水腫 | 心外傷後患部 症候群 | |
| 気胸 | ||
| 尿毒症 | ||
| 食道穿孔 | ||
| 石綿（Asbestos関連疾患 | ||
| 薬物依存症誘発反応 | ||
| ウイルス感染 | ||
| 黄色爪症候群 | ||
| サルコイドーシス | ||
症状と徴候
症状は液体の量と根本的な原因により異なります。 胸痛、呼吸困難、非生産的な咳などがある。 身体所見は、触診の減少、打診の鈍さ、呼吸音の減少または欠如である。 炎症の初期には吸気時に胸膜摩擦音を聴取することもある。 大きな胸水があっても無症状で、偶発的な所見として現れることが多い。 肺機能検査では、拘束性換気障害と機能的残存能の低下が認められます。
画像診断
胸部X線撮影
標準的な前胸部および側胸部のX線撮影は、胸水の初期診断に最も重要な技術であり続けている。 立位での胸水貯留の典型的な徴候は、肋骨-枕木角の鈍化、気管支のない均一な混濁、腋窩に向かう頂点のある髄膜（図2a）である。 仰臥位胸部X線撮影（ICUでよく用いられる）では、胸水が後方に沈降し、横隔膜や胸膜外縁の変化が認められないため、中程度から大きな胸水は発見されないことがある。 このような場合、血管標識が不明瞭にならずに胸郭の混濁が増加した時点で、胸水を疑う必要がある（図2b）。 大きな胸水では、胸郭が完全にホワイトアウトする。 肺縁が見えるように反対側に縦隔が移動することで、気管支内閉塞による肺の虚脱と区別できる。 胸水が疑われるが、胸部単純X線検査ではっきりしない場合は、超音波検査を行う必要がある。 (b) ICU患者の中等度の右側胸水を示す仰臥位胸部X線写真で、下部ゾーンの均一な不透明化と血管マークが保たれている。
(a) 立位胸部X線で、肋骨-頭頂角閉鎖の古典的徴候と、腋窩に向かう頂点と髄膜の右胸水が見える。 (b) ICU患者の中等度の右側胸水を示す仰臥位胸部X線写真。下部ゾーンの均一な不透明化と血管マークが保たれている。
Ultrasonography
胸水が典型的に見えるのは、胸膜の臓器と壁面の間にエコーのない層がある場合である（図3）。 胸水の性状や局在の有無が確認できる。 胸水の体積は、胸水の様々な平面での寸法や、肺底縁と横隔膜の間の幅を測定することによって推定することができる4
右側胸水の矢状面の超音波画像で、プローブが腋窩下領域にある。 図3.
右側胸水貯留の矢状面の超音波画像（プローブは腋下領域にある）。 マークは、崩壊した肺の下縁と胸壁の間の液層の厚さを示している。
Computerized Tomography scanning
胸水に対するコンピュータ断層撮影（CT）スキャンは、造影剤を用いて実施されるべきである。 単純な合併症のない胸水では、CTスキャンは半胸部の後方および基底部に三日月形の不透明さを示す（図4a）。 ドレナージが困難な症例では、CTスキャンで局所の胸水の大きさと位置を明らかにする必要がある（図4b）。 CTスキャンはまた、良性胸膜肥厚と悪性胸膜肥厚の鑑別にも用いられる。 (b)胸膜の増強を伴う大きな多房性の左胸水を示す胸郭のコンピュータ断層像。 左肺は著しく虚脱している。
図4.a.胸郭の仰臥位CTで、胸郭後部の三日月状の空隙として現れる両側の胸水を示す。 (b)胸膜の増強を伴う大きな多房性の左胸水を示す胸郭のコンピュータ断層像。 左肺は著しく虚脱している。
Laboratory tests
胸水のサンプルを採取したら、臨床医はその胸水が浸出液か滲出液かを判断する必要がある。 経滲出液であれば、考えられる原因は比較的少なく、さらなる診断処置は必要ない。 対照的に、液体が滲出液であれば、さらなる診断検査が必要となる。
Light’s criteria
胸水中のタンパク質および乳酸脱水素酵素濃度を血液中の濃度と比較することにより、透過性胸水と滲出性胸水は鑑別される。 滲出性胸水は以下の基準のうち少なくとも1つを満たすが、透過性胸水はいずれも満たさない：上記の基準では、滲出液の感度は98％、特異度は83％である。 経滲出性胸水の患者の25％が、上記の基準で誤って滲出性胸水と判定されている5。 したがって、滲出性胸水があると同定された患者が、臨床的には経滲出性胸水を生じやすい状態にあるようであれば、追加検査が必要である。
-
胸水蛋白の血清蛋白に対する比は>0.5；
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胸水LDHは血清の正常上限の3分の2以上。
胸水乳酸脱水素酵素（LDH）と血清LDHの比は>0.6；
グルコース濃度
転質および大部分の浸出液中のブドウ糖は血清と同じような濃度を持つ。 胸水のグルコース濃度が低くなる疾患は、関節リウマチ、結核、蓄膿症、広範な胸膜病変を伴う悪性腫瘍である。
pH
正常胸水のpHは、HCO3-の胸腔内輸送により、約7.62である。 pHが低いのは、感染性傍気胸、蓄膿症、悪性腫瘍、膠原線維症、食道破裂などの炎症および浸潤性のプロセスでみられる。 尿胸は、低い胸水pHを呈する唯一の経滲出性胸水である。 pH<7.2の超気圧性胸水は、患者の転帰が悪く、ドレナージを必要とする。6
アミラーゼ濃度
高い胸膜アミラーゼ濃度（>200 U dl-1）は、急性および慢性膵炎、腫瘍または食道破裂で発生する。 7
鑑別診断のための胸水に対する検査。 検査の選択は臨床状態によって異なる
| すべての胸水. | 滲出液. | その他の検査. | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 蛋白質 | グラム染色/培養 | グルコース | ||||
| LDH | Fungal stain/culture | Amylase | ||||
| pH | Acid-> | Acid-> | ||||
| Amylase | Acid-> | Acid-> | Amylase Fungal stain/culture> | Acid-> | Amylase Fungal stain/culture高速染色と培養 | 抗核抗体価 |
| 細胞数 | 細胞学的分析 | トリグリセリド | ||||
| コレステロール | アルブミン |
| すべての胸水. | 滲出液. | その他の検査. |
|---|---|---|
| 蛋白質 | グラム染色/培養 | グルコース |
| LDH | Fungal stain/culture | Amylase |
| pH | Acid-高速染色と培養 | 抗核抗体価 |
| 細胞数 | 細胞学的分析 | トリグリセリド |
| コレステロール | アルブミン |
鑑別診断のための胸水に関する臨床検査。 検査の選択は臨床状態によって異なる
| すべての胸水. | 滲出液. | その他の検査. |
|---|---|---|
| 蛋白質 | グラム染色/培養 | グルコース |
| LDH | Fungal stain/culture | Amylase |
| pH | Acid-高速染色と培養 | 抗核抗体価 |
| 細胞数 | 細胞学的分析 | トリグリセリド |
| コレステロール | アルブミン |
| すべての胸水. | 滲出液. | その他の検査. |
|---|---|---|
| 蛋白質 | グラム染色/培養 | グルコース |
| LDH | Fungal stain/culture | Amylase |
| pH | Acid-高速染色と培養 | 抗核抗体価 |
| 細胞数 | 細胞診 | トリグリセリド |
| コレステロール値 | アルブミン値 |
胸水の管理
診断と治療
呼吸不全のICU患者における胸水の管理は、依然として議論の的となっている。 8 胸水の量の定量的評価は、胸腔穿刺の対象となる重症患者を選択するのに重要である。
Tap vs drain
胸水の特徴は、管理を導くための最も信頼できる診断検査であり続ける。 胸水吸引時の率直な膿性液または濁った液の存在は、グラム染色陽性で同定された細菌の存在と同様に、迅速な胸腔チューブドレナージの必要性を示している。 その後、胸水pHは胸腔チューブドレナージの必要性を予測する最も有用な指標であり、胸水LDHとグルコース濃度は副気胸の診断の透明性をさらに向上させることはない。 血小板数、プロトロンビン時間、またはその両方の定期的な処置前のチェックは、危険因子がわかっている患者においてのみ必要である。
どのドレーン？
研究によると、小型カテーテル（10～14Fr）はしばしば大口径チューブと同等の効果があり、より快適で患者にもよく耐えられることが示されている。 気胸のドレナージが過剰な空気漏れのために失敗した場合は、大口径のチューブを挿入することが推奨される。 臨床経験に基づいて、大口径のチューブは濃い膿や血液を排出するのに有効です。
どのボトル？
胸部チューブは、1方向にしか流れない排水システムに接続されています。 これは、チューブを水中に約3cmの深さで入れ、空気を逃がすサイドベントを設けた密閉式の水中シールボトルや、吸引ポンプに接続する場合もあります。 胸部チューブ内の液の呼吸性振とうは、チューブの開存性評価に有用であり、胸腔内のチューブの位置を確認することができる。 気胸の患者にはHeimlichフラッターバルブを使用することが推奨されている。これは外来での管理が可能であり、85～95％の成功率を誇っているためである。
吸引
高容量、低圧吸引ポンプは持続性気胸や化学的胸膜癒着術の後に使用される。 しかし、自然気胸の初期治療におけるルーチン使用を支持するエビデンスはない。 吸引が必要な場合は、水深10～20cmで水中シールを介して行うべきである。 壁面吸引は効果的であるが、胸腔ドレーンを壁面吸引による高い陰圧に直接接続してはならない。
ドレーンの抜去
ドレーン抜去のタイミングは、挿入の最初の理由と臨床経過に依存する。 血胸では、完全に排出されなくなるまでドレーンを抜去してはならない。しかし、経皮吸収の場合は、排出量が少なくなるまで（24時間で約50～100ml）残しておく必要がある。 抜去前にドレーンをクランプする必要はない。 胸腔チューブの抜去は、患者がバルサルバ法を行っている間、または呼気中に行う。 その際、先に留置した縫合糸を結ぶ助手をつけて、素早くしっかり動かすことが必要である
さらなる管理上の問題
閉塞した胸管は、20-50mlの通常食塩水でフラッシュして開存性を確保すべきである。 造影CTスキャンは、胸腔チューブドレナージがうまくいかない患者にとって最も有用な画像手段である；位置などの解剖学的詳細がわかり、チューブを正確に配置できる。 胸膜感染症の患者はすべて、胸腔チューブ挿入と抗生物質投与開始後5～8日で敗血症が消失し、胸水ドレナージの効果を評価する必要がある。 胸膜炎の場合、患者を手術のために紹介すべき時点を定義する客観的な基準は存在しない。 膿性液と局在を有する患者は、外科的ドレナージが必要となる可能性が高い。 敗血症が7日以内に治癒しない場合は、外科的意見を求めるべき適切な期間であると示唆されている。 ビデオ支援胸腔鏡手術、開胸ドレナージ、胸腔切開および剥皮術など、さまざまな外科的アプローチが可能である。 どのような手術を行うかは、患者の年齢、併存疾患、手術の好みなど多くの要因による。
再膨張性肺水腫
大きな胸水の急速排出後や自然気胸の減圧時に再膨張性肺水腫が起こる10。 11 再膨張性肺水腫を示唆する軽度の症状は、胸水の大量胸腔穿刺後によくみられ、患者は不快感や咳を経験する。 一度に約1.5リットル以上排出しないか、排出を<500ml h-1に減速することが推奨される。
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