連邦政府と州政府の除外方針

Johns Hopkins HealthCare（JHHC）の方針は、除外されたプロバイダー、契約業者、下請業者、ベンダー、JHHC従業員の調整と支払いに関する連邦政府と州の指令の遵守を確実に行うことです。

1. 連邦政府（System Award ManagementおよびOffice of Inspector General List of Excluded Individuals and Entities {LIE}）および州の除外/制裁リストに対する払い戻しのために提出されたすべての参加および非参加プロバイダーの請求。
2. 契約締結前のすべての請負業者、下請け業者およびベンダー。
3. 雇用時およびその後毎年、すべてのJHHC従業員。

すべてのプロバイダー、請負業者、下請け業者およびベンダーが、その従業員に連邦および州の除外チェックを行うことはJHHCの期待である。 SSA §1128B(f) の目的のために、「連邦医療プログラム」という用語は以下のように定義される：

1. 直接、保険を通じて、あるいはその他の方法で、健康給付を行う計画あるいはプログラムで、全体あるいは部分的に合衆国政府によって直接資金提供されるもの（合衆国法典第5編第89章の健康保険プログラム以外；あるいは
2. セクション1128(h)で定義されるすべての州の健康管理プログラム。

連邦強制排除-長官（DHHS）は、以下の個人および団体を、社会保障法の連邦医療プログラム（セクション1128B（f）に定義）の参加から排除するものとする。

1. プログラム関連犯罪の前科者：タイトル XVIII の下、あるいは任意の州医療プログラムの下、物品またはサービスの提供に関連する犯罪で有罪判決を受けた個人または団体
2. 患者の虐待に関する前科者：。-連邦法または州法の下で、ヘルスケア品目またはサービスの提供に関連した患者の怠慢または虐待に関する犯罪で有罪判決を受けたすべての個人または団体
3. Felony conviction relating to health care fraud.-1996年の医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律の制定日以降に発生した犯罪で、連邦法または州法に基づき有罪判決を受けた個人または団体を指します。 連邦、州、または地方の政府機関によって運営され、全体または一部が資金提供されるヘルスケアプログラム（第(1)項に特に記載されているものを除く）における、ヘルスケアアイテムまたはサービスの提供に関連して、詐欺、盗難、横領、受託者責任違反、またはその他の財務上の違法行為に関する重罪からなる刑事犯罪の。
4. Felony conviction relating to controlled substance（規制薬物に関する重罪）-1996年の医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律の制定日以降に発生した犯罪について、連邦法または州法のもと、規制薬物の違法製造、流通、処方または調剤に関する重罪で有罪判決を受けた個人または事業体を指します。

Permissive Exclusion.長官は、以下の個人および団体を連邦医療プログラム（セクション1128B（f）に定義）への参加から除外することができる。 以下に示すのは、寛容な除外の権限が行使される場合の部分的なリストである。 詐欺に関する有罪判決

2. 調査または監査の妨害に関する有罪判決

3. 規制薬物に関する軽犯罪の有罪判決

3. 連邦法または州法に基づき、規制薬物の違法製造、流通、処方、または調剤に関する軽犯罪で有罪判決を受けた個人または団体。

4. 免許取り消しまたは一時停止。 いかなる個人または団体も

1. 医療を提供するライセンスが州のライセンス当局によって取り消されたか停止された者、あるいは個人または団体の専門能力、専門能力、または財務の健全性に関わる理由で、そのライセンスまたはそのライセンスを申請もしくは更新する権利を失った者、または
2. そのような当局で公式懲罰手続きが保留中、その手続きが個人または団体の専門能力、専門能力、財務健全性に関わるものだった場合にそのライセンスを引き渡した者。

5. 連邦または州の医療プログラムにおける除外または一時停止：

1. 国防総省や退役軍人省のプログラムを含む、医療の提供を伴う連邦プログラム、または
2. 州の医療プログラムにおいて、個人または団体の専門能力、専門的業績、または財務状況に関わる理由により、参加停止または除外、またはその他の制裁を受けている個人または団体は、

のとおりとする。

6. 過剰料金または不必要なサービス、および特定の組織が医療上必要なサービスを提供しなかったことに対する請求。-第 XVIII 章または州医療プログラムのもとで、長官が

1. と判断した個人または団体が、料金（該当する場合は、料金または費用）を含む請求書または支払要求（かかる請求または要求が料金または費用に基づく場合）を提出または提出させた場合、その個人または団体。 ただし、そのような料金や費用を含む請求書や依頼書に正当な理由があると長官が認めた場合は、この限りではない。
2. 患者（第 XVIII 章または州の医療プログラムによる給付の資格を有するか否かを問わず）に対し、当該患者のニーズを大幅に超える品目またはサービスを提供した、あるいは提供させた、または専門的に認められた医療の基準を満たさない質のものを提供した
3. is
   i. 患者（第 XVIII 章に基づく給付の資格を有するか否かを問わず）に対する医療サービスの提供、または提供させた。 第IX条の下で承認された州計画の下で品目とサービスを提供する医療維持組織（第1903条(m)に定義）、または
   ii. 1915(b)(1)項に基づき承認された免除措置の下でサービスを提供する団体で、
   その計画または免除措置の対象となる個人に提供することが（法律またはXIXタイトルに基づく州との契約により）義務付けられた医療上必要な物品およびサービスの提供を実質的に怠った場合、その失敗がこれらの個人に悪影響を与えた（または悪影響を与える見込みがかなりある）場合。 または
4. 第1876条のリスクシェアリング契約において適格組織として物品とサービスを提供する組織で、リスクシェアリング契約の対象となる個人に提供することが（法律または当該契約により）義務付けられている医療上必要な物品とサービスの提供を大幅に失敗しており、その失敗がこれらの個人に悪影響を与えた（または悪影響を与える可能性が相当ある）場合。

7. 重要な事実について虚偽の陳述または不実の陳述を行った場合。-タイトル XVIII のパート C の Medicare Advantage 組織、タイトル XVIII のパート D の処方薬プランスポンサー、タイトル XIX の Medicaid managed care 組織、およびかかるマネージドケア組織とかかるプランのサービスまたはサプライヤーのプロバイダーとして参加するために申請、合意、入札、契約（セクション 1128B(f) で定義）において故意に重要な事実の偽りの陳述、省略、または不実を行った個人または事業体はすべて、そのようになることができる。

8 詐欺、キックバック、およびその他の禁止行為：長官が第 1128A 条、第 1128B 条、または第 1129 条に記載されている行為を行ったと判断した個人または事業体

州医療プログラム。 本項および社会保障法第1128A条、第1128B条において、「州の医療プログラム」という用語は以下のように定義される。

1. タイトルXIXの下で承認された州計画、
2. タイトルVの下、またはそのタイトルに基づき州への割り当てから資金を受け取るプログラム、
3. タイトルXXのサブタイトルIの下、またはそのサブタイトルに基づき州への割り当てから資金を受け取るプログラム、
4. タイトルXXIに基づいて承認された州児童保健計画、であるとする。

Effective Date of and Termination of Exclusion, also known as reinstatement, for purposes of this policy are defined as:

1. An exclusion under this section or under section 1128A shall be effective at such time and upon such reasonable notice to public and the individual or entity excluded as may be specified in regulations.
2. Exclusion shall be effective respect to services furnished to an individual on or after the effective date of the exclusion.The effect dateが発効された後、個人へのサービスに関して、このポリシーは有効となるものと する。 この規則の例外は、

i. 長官が、サービスを受ける個人の健康と安全が、除外がより早く発効することを正当化すると決定しない限り、除外は、第 XVIII 章の下、または州の医療プログラムの下で行われる以下のものに対する支払いに適用されないものとする：

i. ii. このような場合、

1. 入院施設サービスは、除外の日付の前にその施設に入院した個人に提供され、

2. 在宅医療サービス及びホスピスは、除外の日付の前に確立したケアプランの下で個人に提供され、

2. この 2 つの場合、排除の発効日から 30 日が経過するまで。

3. §1128A の下で参加から排除される（または排除を指示される）個人または事業体は、排除の終了の ために規定される最小排除期間の終了時に、長官に申請することができる。

a. 長官は、除外通知の日付以降に発生した申請者の行為、又は除外の時点で長 官に知られていなかった行為に基づいて、

i. 除去を終了させることができる。 b. 長官は、各州のヘルスケアプログラムの運営を管理または監督する各適当な州機関に対し、 本款の下で行われた各除外解除の事実と状況を速やかに通知することが要求される。 42 C.F.R. §1001.1901(c)(5).

1. その例外は以下の通りである。 「(5)(i)本節の他の規定にかかわらず、支払いは、除外された個人又は団体により、又は除外さ れた医師又は他の承認された個人の医学的指示又は処方により、除外期間中に提供された特定の 緊急項目又はサービスに対してメディケア、メディケイド又は他の連邦医療プログラムの下で行われ ることがある。 このような緊急の品目またはサービスに対する支払請求は、緊急事態の性質および品目またはサービスが、そのような品目またはサービスを提供または注文する資格を有する個人または団体によって提供され得なかった理由を明記した、品目またはサービスを提供する者の宣誓陳述書を伴わなければならない。
2. 本節の第I（5）項（i）にかかわらず、当該品目またはサービスが、雇用、契約またはその他の取り決めにより、緊急医療品目またはサービスを日常的に提供している除外された個人によって提供された場合、緊急品目またはサービスに対する請求は支払わない」
3. The Maryland MCO Conditions of Participation regulations (10.) は、MCO参加規則である。67.04.02）のセクションL（2）では、NCOは「社会保障法§1128または§1128Aのいずれかの下で連邦医療プログラムへの参加から除外されたプロバイダーを雇用または契約してはならない」とされているが、上記のような状況下では、COMAR（10.09.36.01）で定義される「緊急サービス」に対して除外プロバイダーに金額を支払うことができる。

規制引用

SSA §1128
CHAMPUS 32 C.F.R. §199.2 and 199.9(f)(1)
42 C.F. No.R. §1001.1901(c)(5)
42 U.S.C. 1395mm
42 U.S.C. 1396b
COMAR 10.09.06.01(11-1)
COMAR 10.09.65.20
Md.C.F.R. §199.2 and 199.9(f)(1)
42 U.S.F. R. §199.3(c)(5)

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