Jonathan Kim MDによる2020年3月31日の更新。
視神経鞘髄膜腫（ONSM）は、視神経を取り巻く髄膜の髄膜上皮細胞に由来する珍しい良性新生物である。 腫瘍は、髄膜鞘が存在する視神経の眼窩内または管内部分から発生することがある。 原発性ONSMは、前方に進展して視神経を侵す二次性頭蓋内髄膜腫と区別する必要がある。 良性腫瘍と考えられているが、原発性ONSMは隣接する視神経およびその血液供給を圧迫するため、緩徐で進行性の二次的な視力低下を引き起こす。 このモノグラフでは、原発性ONSMについて説明する。
疫学および危険因子
まれではあるが、ONSMは2番目に多い原発性視神経腫瘍であり、すべての髄膜腫の1～2％を占める。 原発性視神経腫瘍の3分の1を占める。 ONSMの発生率は、40～50代の成人女性で最も高く、女性が罹患する確率は男性の3倍とされています。 Duttonによる症例のレビューでは、20歳未満の患者に発生した腫瘍はわずか4％であった。
病因
ONSMの病因は明確に特定されておらず、ほとんどが特発性である。 電離放射線への曝露は髄膜腫と関連している。 ONSMはまた、神経線維腫症2型と関連している。 髄膜腫で認められる最も一般的な細胞遺伝学的異常は、NF2遺伝子を含む領域を含む22番染色体の長腕の欠損である。
病理
ONSM は、くも膜下層から発生すると考えられる髄膜皮細胞の増殖で構成されている。 肉眼的には、隣接組織を圧迫する丸い塊として現れ、境界が明瞭である。 通常、ONSMは視神経の周囲で円周方向に成長し、神経組織への浸潤は認められません。 視神経の長さ方向に広がり、頭蓋内に侵入する可能性もあり、その場合、対側視神経経路の侵襲が懸念されます。 組織学的に、ONSMは、合胞体、線維芽細胞性、移行型、腫瘍腫性（腫瘍腫体を示す）、分泌型、または小嚢胞性など、いくつかの外観のうちの1つを示すことがある。 しかし、これらのパターンは予後に関する情報を提供しない。
臨床的特徴
ONSMの患者は無症状であることがある。 ONSMの症候性患者は、多くの場合、徐々に進行する痛みのない単眼視力低下を呈する。 視力低下の自覚レベルが異なるため、来院時の視力はかなり異なる（20/20～光を感じない）ことがある。 Duttonのレビューによると、24%の患者の視力は指を数える程度であり、45%の患者の視力は20/40以上であることが分かっています。 視神経機能障害の証拠（例：色覚低下、視野欠損、同側相対求心性瞳孔欠損、視神経萎縮/視蓋浮腫）は、一般的に存在します。 患者は、1）痛みを伴わず徐々に進行する視力低下、2）視神経萎縮、3）いわゆる「視神経シャント血管」という、ONSMの古典的な臨床三徴候を示すことがある。 しかし、この3徴候が完全に現れるのは、ごく一部の症例に限られます。 「視神経シャント血管とは、網膜中心静脈の慢性閉塞に伴って形成される血管で、網膜静脈循環から脈絡膜循環に血液を運ぶ役割を果たします（網脈絡膜静脈側副血行路と呼ばれる）。 しかし、これらの網脈絡膜静脈側副血行路（RCVC）は、ONSMに特異的なものではありません。 また、RCVCはONSM患者の30％にしか認められません。 眼窩ONSMの患者は、腫瘍の位置と大きさに応じて、眼瞼下垂または眼球外運動障害を有することもある。 眼底検査では、当初は正常または腫脹した視神経乳頭が認められるが、最終的には視神経萎縮が生じる（RCVCの有無にかかわらず）
診断検査
ONSMの診断は、臨床的に行い、神経画像で確認される。 頭部および眼窩のコンピュータ断層撮影（CT）は病変を示すことがあるが（特に石灰化した場合）、ガドリニウムおよび脂肪抑制シーケンスを用いた頭部および眼窩の磁気共鳴画像（MRI）は、一般にONSMに推奨される。 CT検査所見では、造影剤を使用したびまん性の管状病変が認められる。 腫瘍内には石灰化も存在することがあり、CTでよりよく確認することができる。 ガドリニウム造影による頭部および眼窩の MRI 検査や脂肪抑制シーケンスは、鞘への浸潤を同定するのに有用であり、X 線写真の特徴は通常 ONSM に典型的であり、適切な臨床環境下では生検が必要ない場合があ る。 MRIは、視神経を包む視神経鞘のびまん性の管状肥厚を示すことがあり、しばしば軸位切断で特徴的な “tram track “徴候または冠状切断で “doughnut “徴候が生じる。 腫瘍は通常、造影剤注入後に均質かつ強力に増強される。 MRIはまた、腫瘍の範囲を明確にし、頭蓋内進展を評価するのに有用であろう。 Ga-68 PET/CTは、ソマトスタチン受容体のリガンドを利用して髄膜腫を検出する診断法として最近検討されている。 原発性および再発髄膜腫の検出において、MRIと比較して感度および選択性が10％高いことが判明し、また腫瘍増殖率の予測能力においても高い可能性を示している。 しかし、PET検査は通常、典型的なONSMの診断には必要ない。 ONSMに特徴的なX線写真を有する典型的な臨床例では、診断に腫瘍の生検は必要なく、手術は視神経を損傷するリスクが高い。
鑑別診断
視神経神経膠腫、転移性疾患、白血球浸潤、神経サルコイドーシス、結核、ゴム腫性梅毒、視神経周皮炎。 Myelin Oligodendrocytic Glycoprotein (MOG)
Management
ONSM患者は無症状の場合、一般に臨床経過と画像診断で十分診断が可能であることがあります。 病変は一般的に組織学的に良性であるが、症状のある患者には治療を行うことも可能である。 ONSMに対する最適な治療時期は、個々の腫瘍の変動する自然経過を予測することが困難であるため、不明である。 あるケースシリーズでは、ONSMと診断された患者16人を平均6.2年間予期して追跡調査したところ、ベースラインからの視力の変化に高いばらつきがあることがわかった。さらに、初期の視力がすでに低いこと以外に患者の視力経過を予測できる明確な変数は確認できなかった
歴史的に、管理オプションには観察、外科切除または放射線療法が含まれていた。 Turbinらによるレトロスペクティブな研究では、観察、手術療法、放射線療法、手術と放射線の併用療法を受けた患者の視力経過が比較された。 いずれの患者群も初期の視力は統計的に同等であった。 しかし、追跡期間終了時に、分割外部照射治療のみを受けた患者のみ、視力レベルが有意に低下していなかった。 同様に、Ratnayake氏らは、定位放射線治療が、相対的に長期の局所制御が良好な優れた選択肢であることを示した。 MRIに基づく腫瘍制御率は68ヵ月で100％であった。 また、強度変調放射線治療に焦点を当てた2019年からのより最近のレトロスペクティブな解析では、視力の安定または改善率が81％であることが示された。 この研究では、治療前に重度の欠損がある患者さんでも、この手法が視力安定に適していることが解明されました。 これらの研究は、特に、ONSMに対して放射線治療を考慮することができることを示唆しており、介入することが決定され、さらなる視力低下を防止することが一般的な目標である。 分割定位放射線療法、強度変調放射線療法、および3次元コンフォーマル放射線療法は、一般に症候性ONSMに好ましい治療法と考えられている。 定位放射線治療は、病巣が小さく、周囲が整っている場合に適している。 しかし，副作用として，二次放射線網膜症や視神経症，虹彩炎，白内障，下垂体機能低下症などの放射線誘発性合併症がある。 しかし、ONSMに対する陽子線治療の使用に関する研究は限られている。 陽子線治療は、低散乱線量を確保する能力により晩期毒性を軽減する可能性があり、これは下垂体付近に位置する髄膜腫の管理にとって有益な性質である。
外科的介入は術後失明のリスクがあるため、有用視力を有する眼には一般に好まれない。 視神経およびONSMが共有する共通の膜血液供給のため、手術は視力を悪化させる可能性がある。 しかし、高度の眼球突出や美容上の変形を伴う失明例や頭蓋内への転移の恐れがある場合には、外科的切除を考慮することがあるが、臨床的にはまれである。 最近の症例報告では、内視鏡的鼻腔内アプローチを用いたONSMの外科的切除により、視覚症状が完全に消失し、腫瘍が完全に切除されたことが報告されている。ONSMの中には、ケースバイケースで切除が可能な形態（例えば、視神経鞘からの隆起）を有するものもある。 著者らは、神経画像の進歩、およびこの手法で視神経のすべてのセグメントをターゲットにできることが、おそらく選択された腫瘍の管理における新たな可能性になると考えている。 さらに、進行した視力低下と醜い眼球突出がある場合には、緩和手術が考慮されうる。
小児ONSMは成人ONSMと比較して悪性度が高いことが示されている。 頭蓋内転移の割合が高いこと、放射線治療後の合併症の割合が高いこと、および小児集団における放射線治療に関する文献が少ないことから、小児のONSMでは外科的予防が第一治療であることが研究により示唆されている。 また、小児ONSMは成人よりも神経線維腫症2型（NF2）との関連性が高いことが示されており、35%の患児がこの遺伝子疾患を有していると報告している例もある。 しかし、上述のように、個々の進行速度は非常に多様である。 それでも、放射線治療後の視力回復の可能性は、治療前の視力が良好であればあるほど高くなることが分かっている。 ONSMによる死亡率はごくわずかであるため、治療（定位放射線治療を含む）を決定する際には、リスクとベネフィットを検討する必要がある。 一般的に、そして私たちの施設では、強度変調3次元コンフォーマル・定位放射線治療が症候性ONSMに対する治療法として選択されています。 神経眼科. アメリカ眼科学会。 2014-2015.