教育ツール

Naveen Subhas MD, Harpreet K. Pannu MD, Pavni Patel MD, Elliot K. Fishman MD, Richard L. Wahl MD

はじめに

18F-FDG PETは骨盤悪性腫瘍の評価で日常的に使用されています。 多くの研究により、再発または転移性大腸癌の評価において、FDG PETはCTよりも優れており、全体の感度は97％、特異度は76％であることが示されている。 子宮頸がんでは、FDG PETの感度と特異度は、早期再発の検出でそれぞれ90％と76％、進行がんの転移の検出でそれぞれ86％と94％と報告されている。 FDG PET画像は、子宮内膜癌の治療後の再発検出においても、感度96％、特異度78％と同様の結果を得ている。 FDG PETは、放射性トレーサーの尿中排泄に関連する固有の難しさにもかかわらず、膀胱癌の病期決定にさえ有望であることを示している。 これらの骨盤悪性腫瘍におけるFDG PETの高い感度にもかかわらず、代謝画像の固有の落とし穴の1つは、良性プロセス、炎症状態、正常臓器および画像評価を複雑にし得るアーチファクトにおけるFDG取り込み増加による偽陽性測定値であった。 FDG-PET の取り込み増加は、後腹膜線維症、子宮筋腫、子宮内膜症などの多くの良性骨盤プロセスで報告されており、月経周期と関連しているという逸話がある。 最近の手術や放射線療法による炎症性変化もFDGの取り込みを増加させることが示されている。 腸管ループ、泌尿器系、子宮、骨髄および骨格筋における放射性トレーサーの局所的な生理的滞留は、同様に偽陽性を引き起こす可能性がある。 人工股関節や手術用クリップもまた、FDGの取り込みを増加させるアーチファクトの原因となり得る。 PET/CTスキャナーの出現により、CTを使用してFDGの取り込みが増加した領域を解剖学的に特定できるようになったため、診断精度が向上するだけでなく、PET画像診断の課題であった多くの落とし穴を回避することが期待される。

テクニック

MINIMIZING PITFALLS
適切な患者準備と最適なスキャン技術により、診断精度は向上する。

BOWEL PREPARATION
腸の定義は、PETで大きなアーチファクトを生じない低密度バリウムをCT経口コントラストとして用いることにより強化することができる11。 腸管洗浄法は、腸管を刺激し、FDGの取り込みを増加させる可能性があるため、推奨されない。 PETを開始する直前に完全な排泄を行い、検査の初期に骨盤を撮影することが推奨される。

METALLIC ARTIFACTS
金属製人工器官付近のFDG取り込みが明らかに増加する人工巣は、患者の動きを最小限に抑え、さらに減衰強調反復再構成法を使用すれば、減らすことができる10。 金属付近のアーチファクトは、非減衰補正画像を検査することによっても最小限に抑えることができる。 診察室に到着後、体重と身長を測定し、体重に応じた18F-FDGの投与量を準備します。 22または24ゲージの静脈ラインを、リンパ節切除の既往のある患者の反対側に留置し、放射性トレーサーが適切に分布することを確認します。 血糖値を測定し、高血糖でないことを確認する（200mg/dL以下）。 撮影の約1時間前に、患者に900mLの低濃度バリウム経口造影剤（Readi-cat、1.3重量/体積硫酸バリウム懸濁液、E-Z-EM社、Westbury、NY）が飲用されます。 撮影の約30分前にさらに100mLの経口造影剤を投与する。 撮影の約45分前に、FDGを注射する。 その後、患者を静かで薄暗い部屋に寝かせる。 この間、骨格筋の取り込みを最小限にするため、患者さんには話をしないように、腕は横に、足は組まないようにと指示します。

SCAN PROTOCOL
スキャンでは、患者は仰臥位でヘッドファーストの状態で、ガントリとテーブルが一体化したPET/CTスキャナに設置されます。 両腕は頭の上に上げ、患者は静かに呼吸することができる。 最初にCTスキャンを行う。 CTスキャンのパラメータは、スライス厚4.25mm、重量調整mA（平均80）、kVP140である。 スキャンは頭蓋底部から大腿中央部まで行われる。 画像は512 X 512マトリックス、50cmの視野で再構成される。 PETデータとの融合のため、画像は128 X 128マトリックスで再構成される。

CTスキャンが終了した後、テーブルをPETスキャナーに移動する。 画像は、膀胱の充満を最小限にするために、中太ももから頭蓋底まで尾側から頭側方向に取得される。 1視野あたり5分間のエミッション撮影が行われる。 PET画像は128 X 128マトリックス、順序付きサブセット期待最大反復再構成アルゴリズム（2反復、28サブセット）、8mmガウスフィルター、50cm視野で再構成される
CT透過マップは減弱補正に使用される。 減衰補正は、体内の場所による活動の違いを考慮する。すなわち、通常、深い部位からの光子は、表層部位からの光子よりも大きく減衰する。 減衰補正された画像と補正されていない画像の両方が、CTおよび融合画像とともにワークステーションで確認されます。

通常の18F-FDG活性

グルコースのアナログである18F-FDGは、静脈内注射後に血流を介して分布し、代謝的に活発な組織によって取り込まれます。 画像診断は，標的/バックグラウンド比を改善するために血液プールクリアランスを十分に確保するため，通常，放射性トレーサー注入後60分後に実施される。 正常な生理的取り込みは脳と心筋に認められ、肝臓、脾臓、骨髄、消化管、腎皮質、精巣、骨格筋にも少ないながら認められる。 心筋の取り込みは、空腹時の患者では変動するが、非空腹時の患者ではしばしば強度が認められる。 骨格筋の取り込みは、その筋群の最近の利用状況に依存する。 血液プール内、特に縦隔での活動も見られることがある。 他の取り込み部位としては、甲状腺、子宮内膜、乳房、鎖骨上および傍脊椎領域の褐色脂肪または米国脂肪などがあるが、頻度は低い。 18F-FDGは腎臓から排泄されるため、腎臓の集合体、尿管、膀胱に強い活性が見られることがある。

18F-FDG 取り込みの増加は、多くの良性の過程でも見られる。 骨折の治癒、肉芽腫性疾患、炎症性および変性性関節疾患、肺炎、副鼻腔炎および膿瘍などの感染性プロセス、膵炎などの炎症性プロセス、オストミー部位などの創傷治癒および修復の病巣はすべて、18F-FDG吸収が増加することが報告されている。

骨盤内悪性腫瘍のPET/CTによる古典的な外観

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FIGURE 1: リンパ節転移を伴う原発性直腸癌 PETで直腸と右鼠径部にFDGの取り込みが増加する病巣がある(a)。 CTで右鼠径リンパ節腫大（矢印）、直腸は正常と思われる（b）。 融合画像で拡大した右鼠径リンパ節と直腸に限局して取り込みが増加している(c)。

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図2: 高位摘出術後の再発性内頸動脈腫 PETで左眼窩部および大動脈傍のFDG取り込みが増加した病巣は、CT（b）のリンパ節腫脹（矢印）に対応し、融合像（c）で確認された。 膀胱には正常な生理活性が認められる(B)。

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図3: ADVANCED CERVICAL CANCER 膀胱上部の骨盤内（B）、両側の傍大動脈および腸骨領域に沿って、PET（a）で左鎖骨上領域にFDGの取り込みが増加し、CT（b）および融合画像（c）で子宮頸部およびリンパ節（矢印）に限局している。

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FIGURE 4: メタスタティックブラッダー癌PET (a)は、CT上の軟部組織塊に対応する左骨盤および仙骨領域でFDG取り込みが顕著に増加していることを示す(b)左寛骨臼を破壊する左骨盤側壁に沿って、仙骨破壊する前嚢部および融合画像の左鼠蹊部(c)に。 膀胱には正常な生理的活動が認められる(B)。

Pitfallson PET/CT

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図5.PT(Positfallson PET/CT) FDGの物理学的な腸への取り込み 子宮内膜癌の既往のある患者のPET（a）において、右および中前腹部の複数のFDG取り込み増加の病巣が見られる。 同レベルのCT（b）では経口造影剤を含む正常な腸管ループが確認される。 融合画像(c)では、増加した取り込みの病巣は腸管ループに限局しており、放射性トレーサーの正常な生理的取り込みを確認することができる。

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FIGURE 6: 腹部インプラントにおける病理学的FDG取り込み 右腸腰筋の細網肉腫のこの患者におけるFDGの正常な腸の取り込みの前の例とは対照的に、PETは腸のループ付近の右下腹部にFDG活性の増加した焦点を示し（a）、また腸のループ付近の左中腹部に（b）あることが示される。 CT（c、d）および融合画像（e、f）では、これらの部位は右下腹部の経口造影剤で不透過となった小腸ループに隣接する軟組織密度結節（矢印）および下行結腸に隣接する結節（矢印）に局在している。 左腎臓の下極（K）と膀胱（B）には正常な生理的活動が認められる。 これらの所見から、活性の高い領域は腸管内の正常なFDGの取り込みによるものではなく、実際に腸管ループに隣接したインプラントであることが確認された。

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図7: 尿道におけるFDGの焦点保持 PETの冠状像（a）および軸位像（b）において、右後腹膜にFDG活性の増大した焦点が認められる。 膀胱（B）には冠状像で正常な生理活性が認められる。 CT（c）では異常なリンパ節腫脹や軟部組織腫瘤を認めない。 右尿管は正常である（矢印）。 融合画像(d)では右尿管に限局して放射性トレーサー活性が上昇しており、FDGが尿管に限局して留置されていることが確認された。

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図8.Fusion:FDG:FDG:FDG.FDG.FDG.FDG.FG.FG.FG.FG.FG.FG.FG.FG: 膀胱憩室におけるFDGの焦点保持 FDG活性の上昇は、CT（b）で膀胱憩室（矢印）が見られる膀胱（B）のすぐ後方および左側でPET（a）に見られる。 融合画像（c）では、膀胱憩室に限局した放射性トレーサー活性の上昇を示し、膀胱憩室にFDGが限局して留置されていることが確認された。

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図9.Figure9.Figure9参照 ホジキンリンパ腫のこの18歳の女性では、PETで骨盤に2つのFDG活性の病巣が見られる(a)。 CT（b）では右卵巣嚢腫（O）と子宮の一部（U）が確認できる。 この2つのFDG活性の病巣は、融合画像（c）において右卵巣と子宮に局在しており、機能性卵巣嚢胞と子宮内膜におけるFDGの正常な生理的取り込みに適合する。

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図10: FDG活性がPETで左股関節のネジの周りに見られる(光欠損として見られる) この患者は、スキャンの1ヶ月前に大腿骨骨折後に肺癌が偶然発見された。 CTでは金具によるアーチファクトが認められる（b）。 この患者さんの場合、1ヶ月前に大腿骨骨折をした後に肺がんが発見されたのですが、CT上では金具のアーチファクトが認められ、融合画像ではネジ周囲の骨と軟部組織に放射性トレーサー活性の上昇が認められます（c）。

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FIGURE 11: 膀胱のFDG活性とミスレジストレーションによる偽陰性 この再発卵巣癌の患者において、CT（b）は膀胱ドーム付近に最小の結節を示し、外科的に転移性疾患であることが確認された。 PET（a）および融合画像（c）では，膀胱内のFDG活性と位置ずれアーチファクトにより腫瘍結節の活性は検出されない。

まとめ

PET/CT は直腸癌、子宮頸癌、子宮内膜癌など様々な病態で有用であることが証明されています。 代表的な症例を通して、婦人科、消化器、泌尿器科の悪性腫瘍のPET/CTによる典型的な外観を説明する。 また、腸、卵巣、子宮内膜における正常な生理的取り込み、膀胱憩室や尿管における局所的な保菌、運動や金属製のハードウェアによるアーチファクトなど、よくある落とし穴も紹介されている。 診断エラーを減らすための具体的なスキャン技術、経口造影剤の使用を含む最適なプロトコールデザインについても言及されている。 また、PET検査でCTを使用することにより、疾患の局在や定義に役立つ追加情報が得られ、診断における潜在的なピットフォールの回避に役立つ。 Huebner RH, Park KC, et al. J Nucl Med. 2000 Jul; 41(7): 1177-89.
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