成人の動脈硬化性心血管系リスクを低減するための血中コレステロールの治療に関する2013年ACC/AHAガイドラインの概要

｜日本経済新聞社

最近、米国心臓協会（AHA）と米国心臓病学会（ACC）が発表した「成人における動脈硬化性心血管リスクを軽減するための血中コレステロールの治療に関する2013 ACC/AHAガイドライン」は、コレステロール治療に関する治療パラダイムを変えるものです。 新ガイドラインは、無作為化比較臨床試験（RCT）の厳密な系統的レビューに基づき、もはやLDL-C値を目標値としていない。 新しいガイドラインでは、動脈硬化性心疾患（ASCVD）リスクを低減するためにコレステロールを治療することに重点を置いています。 2013年のガイドラインのアプローチは、2011年の医学研究所（IOM）の信頼できるガイドラインに関する報告書と一致している 。 コレステロール低下薬の治療で心血管系の転帰を示すRCT、またはそのRCTのメタアナリシスからのデータのみを考慮した。 RCTは、心血管イベント抑制の効果と副作用を最も客観的に評価するものであり、臨床診療の指針として使用することができる。 コレステロール・ガイドラインの取り組みは、ライフスタイルとリスク評価のワーキンググループによって支援され、エビデンスに基づく勧告を策定するために同様の厳格なプロセスがとられた。 スタチンについては、複数の集団から非常に多くのエビデンスが得られており、非スタチン系薬物療法については、ASCVDリスク低減のエビデンスは少ない。

– ASCVDリスク低減の基礎は健康的なライフスタイル

RCTは、健康的ライフスタイルをアドバイスする設定で実施されたものであった。 健康的な生活習慣の長期的な順守と他のASCVDリスク因子のコントロールは、ASCVDリスク低減の取り組みに不可欠な要素である。 コレステロール委員会は、2013年のAHA/ACCガイドライン「心血管リスクを低減するためのライフスタイル管理」の勧告を支持した 。

– ASCVDリスクを減らすために、最も恩恵を受ける可能性が高い人にスタチン療法を用いる

Strong RCT evidence supports a net benefit from statin therapy in individuals with clinical ASCVD (secondary prevention), and three groups of individuals without clinical ASCVD (primary prevention), age ≥21 years with LDL-C ≥190 mg/dl, diabetes aged 40-75 years or≥7.5% 10-year ASCVD risk aged 40-75 years with LDL-C 70-189 mg/dl…。 中等度のエビデンスが、40～75歳の10年ASCVDリスク5～<7.5％、LDL-C 70～189mg/dlの人の一次予防にスタチンを使用することを支持しています。 また、これらの基準を満たさない人でも、ASCVDリスク上昇の他の兆候があれば、スタチン治療を検討することができる。 リスクベースの判断が不明確な場合は、LDL-C≧160mg/dl、早期ASCVDの家族歴（55歳以前の一親等の男性または65歳以前の女性）、生涯ASCVDリスクが高い、冠動脈カルシウムの上昇、高感度CRP ≧2mg/l または足首上腕指数 <0.9 はASCVDリスク上昇を示唆する可能性がある。 スタチンは、ニューヨーク心臓協会（NYHA）心不全クラスII-IVの患者、またはASCVDリスク低減の利点がないため維持血液透析を受けている患者にはルーチンに開始すべきではない

– スタチンは適切にモニターされていれば、適切に選択した個人では安全である

RCTにおけるスタチンの安全性は素晴らしい記録を持っており、症状により臨床的に示されない場合は肝臓トランスアミナーゼやクレアチンキナーゼをモニタリングする理由はもう存在しない。 一般に、RCTには重篤な合併症のない人が登録されています。 試験参加者は有効性とともに安全性についても定期的にモニターされた（モニターについては「LDL-Cまたはnon-HDL-Cの目標値にコレステロール低下薬療法を漸増しない」の項を参照）。 スタチン強度（「ASCVDリスク低減のための適切なスタチン療法の強度を選択する」の項参照）は、スタチン副作用のリスクが高い人（年齢>75歳、スタチン不耐性の既往、またはスタチン安全性に影響する他の特性や薬物療法）において調整すべきである。

筋肉症状はよくあるが、必ずしもスタチン使用と関係があるわけではない。 筋肉やその他の症状とスタチン治療との関係は、スタチンを中止し、その後、同じまたは異なるスタチンの元の用量または低用量で再挑戦することで確立されるべきである。 スタチンに関連する重症ミオパシー（クレアチンキナーゼ上昇を伴う）、横紋筋融解、出血性脳卒中はまれである。

スタチンは糖尿病のリスクをわずかに上昇させるが、最もリスクの低い人を除いてはASCVDリスク低減のメリットが糖尿病リスクを上回る。 糖尿病のスクリーニングは、現在の糖尿病ガイドラインに従って行うべきである。 健康的な生活習慣をすべての患者に奨励すべきである。

– スタチン開始前の臨床医と患者の話し合いは、特に低リスクの一次予防において重要である

10年ASCVDリスクの推定は、一次予防に用いられるスタチン療法によるASCVDリスク低減の潜在能力を評価する最初のステップである（Pooled Cohort Equationsを用いた2013予防ガイドラインツールCV Risk Calculatorは以下で見ることができます）。 スタチン治療を受けていないLDL-C <190 mg/dlの白人およびアフリカ系アメリカ人女性および男性のリスク推定には、Pooled Cohort Equationsを使用する必要がある。 糖尿病患者の場合、10年ASCVDリスクは新しい計算式で推定できるようになり、スタチン強度の選択に役立つと思われる。 21歳以上の成人にはスタチン治療が必要なため、臨床的ASCVD患者やLDL-C≧190mg/dlの患者には10年リスクを推定しない。

10年ASCVDリスクが推定されたら、臨床医と患者は、推定10年ASCVDリスクに基づいてASCVDリスク低減の効果が期待できるか、また、スタチン治療を開始するかどうかを決める際に「最も効果が期待できる人のASCVDリスク低減にスタチン治療を使用」のセクションで述べた他の要因、副作用、薬剤間相互作用、患者の希望について話し合う必要がある。 また、健康的な生活習慣や他の危険因子のコントロールについても議論する機会を提供します。 75歳以降では、一次予防のエビデンスは少なく、この年齢層では個別に判断すべきである。

– ASCVDリスク低減のために適切な強度のスタチン治療を選択する

高強度のスタチンではLDL-Cを50%以上下げる（アトルバスタチン40-80 mgまたはロスバスタチン20-40 mg）。 中程度の強度のスタチンはLDL-Cを30

一次予防では、40～75歳の糖尿病患者および10年ASCVDリスク7.5％以上の患者における中強度スタチンの使用を支持する強力なエビデンスが存在する。 中程度のエビデンスでは、10年ASCVDリスク7.5％以上（糖尿病の有無にかかわらず）の人のみ高強度スタチンの使用を支持し、10年ASCVDリスク5～7.5％およびLDL-C 70～189mg/dlの人は中強度のスタチンを使用することを支持しています。 LDL-Cが190mg/dl以上の場合は高強度スタチンを使用し、LDL-C値が許容できないほど高い場合は非スタチン療法の追加を検討する（「LDL-C測定を含むアドヒアランス&安全性の定期モニタリング」の項を参照のこと）。

– LDL-Cまたはnon-HDL-Cの目標値にコレステロール低下薬療法を漸増しない

これまでのRCTではスタチンおよび/またはノンスタチン薬の固定用量が用いられているため、特定のLDL-Cまたはnon-HDL-C目標値に漸増を推奨するには十分な根拠が得られていない。 このような目標値を設定することは、不適切な治療を行う可能性がある。 例えば、臨床的なASCVDの患者は、プラバスチン10mg/日でLDL-C <100mg/dlであっても、この強度のスタチン治療ではASCVD予防のための最適治療とはならない可能性がある。 あるいは、高強度スタチンでLDL-Cが105mg/dlの患者もいる。 高強度（あるいは中程度）のスタチン療法に非スタチンを追加することでASCVDリスクがさらに低下するというエビデンスはなく、またそのようなアプローチに許容できる安全性のマージンがあるというエビデンスもない

– 定期的にLDL-C測定などの服薬遵守&安全性をモニター

すべてのRCTでは服薬者と安全性を定期的に評価している。 スタチン投与開始または治療法変更後4～12週間以内に追跡調査を実施し、空腹時脂質パネル、服薬アドヒアランスと安全性の評価を行う必要がある。 スタチンの強度に応じたLDL-Cの減少率は、治療に対する予想される反応性の目安となる。 ベースラインのLDL-Cが不明な場合、高強度スタチンを投与されたほとんどの参加者がLDL-C <100 mg/dlを達成したことに留意されたい。

予想よりも反応が悪い場合は、生活習慣と薬物療法のアドヒアランスの改善を奨励し、スタチン療法を増やすことができる。 高コレステロール血症の二次的原因（最も一般的な原因は、体重増加または肥満、飽和脂肪またはトランス脂肪の大量摂取、甲状腺機能低下症、胆道閉塞または妊娠）を除外する。

最大耐量のスタチン療法を受けていても治療への反応が受け入れられない場合、ASCVDリスク低減の利益が副作用リスクの増加に勝ると考えられる高リスク患者には非スタチン療法の追加が検討されうる。 高リスク者としては、臨床的ASCVD、LDL-C≧190mg/dl、または40～75歳の糖尿病、LDL-C70～189mg/dlの患者が挙げられる。

安定したライフスタイルと薬剤治療レジメンが確立したら、3～12ヶ月間隔で経過観察を行う。

まとめ

2013年ACC/AHAのコレステロールガイドラインはASCVDリスク軽減への包括的かつ証拠ベースのアプローチである。 すべてのガイドラインと同様に、これらの推奨事項は、患者固有の特性や好みに基づいて、各患者の潜在的な純益を考慮する必要がある」