技術的考察
熱焼灼は腎腫瘍内に針状アプリケータを挿入し、焼灼域に包含される腫瘍組織に致死的温度を発生させて行われます。 プローブのサイズとデザインの改良により，腹腔鏡下手術よりも経皮的画像誘導下での熱焼灼が，手術に伴う罹患率が低くなるため望ましいと考えられる(7)（図1～3）。 矢印の部分。 左腎臓に生検で証明された2.2cmの明細胞癌。
図2 インターベンションCT-scan。 標的病変内に2本のクライオプローブを用いた凍結融解術。 点線は氷塊の縁。
図3 アブレーション後2年間の経過観察のためのMR画像（T1 post-contrast）。 矢印の部分。 切除領域が後退し、非強化となっており、治療が成功したことを示す。
歴史的に、経皮的アブレーションは腎後側部の小さな滲出性腫瘍の患者に限られていた。 しかし、クライオアブレーションや置換術（8）（例えば、ハイドロダイセクションやニューモダイセクション-画像誘導下に設置した小口径カテーテルによる液体やガスの注入）の使用が増えたことで、大きな腫瘍、中心部の腫瘍、腎臓内のアクセスしにくい場所の腫瘍など経皮的にうまく治療できる腎腫瘍の数は著しく拡大している（9）。
ラジオ波焼灼術ではなく、クライオアブレーションは、これらの大きく複雑な腎臓腫瘍の治療において大きな可能性を示しています（9）。 クライオアブレーションのプロセスはジュール・トムソン効果に従っており、針状の容器（クライオプローブ）内でいくつかのガス（アルゴンなど）が膨張すると、アンテナ先端付近にヒートシンクが生じ、プローブが-160℃またはそれ以下の温度に冷却されます（10）。 細胞致死温度は-20ºCから-40ºCの間である。 緩慢凍結では細胞内氷晶が生成され、急速凍結では細胞外氷晶が生成される。 両者とも異なる細胞メカニズムで細胞死を誘導する。 さらに、凍結融解サイクルは、細胞の脱水、膜の破裂、血管血栓症、腫瘍細胞のアポトーシスを誘発することがある(11)。
腫瘍が集合系に近い場合、尿路上皮損傷のリスクにより凍結融解術の相対的禁忌となり、特に内側下極の腫瘍で尿管狭窄が報告されている (10).
尿管ステントを留置し、集散系に逆行性の温生理食塩水を注入し、アイスボールモニタリング中に尿管を非常に確実に特定することで、このリスクを軽減することができる（12）。 中心部の大きな血管による切除領域の相対的な加温は，中央の腫瘍縁で殺細胞温度を達成する能力を制限する可能性があり，大きなクライオプローブと大きなアイスボールマージンを用いたより積極的な治療が適応となる（14）。
候補患者の小さな腎塊の慎重な施術前の断面画像評価は，合併症を最小限にし治療効果を最大限にするために必要とされるものである。 手技計画のための実用的なアルゴリズムであるABLATEが提案されており、以下の腫瘍特性を考慮している：
A、軸方向の腫瘍径、B、腸近傍、L、腎臓内の位置、A、尿管への隣接、T、腎洞脂肪への接触、E、内膜または外膜の位置 (15)．
すべての腫瘍の特徴の中で、腎塊の大きさはアブレーションによる局所腫瘍制御を達成する上で最も重要な因子である(16)。 これは主に、ほとんどのアブレーション装置によって生成されるアブレーションゾーン組織のサイズが小さいことと、治療中にそのサイズをモニターすることに何らかの制限があることに関連している。 その点、冷凍アブレーションはCTスキャンでアイスボールを容易に描出できるため、治療量を予測しやすく、RFAより優れている。
エンドフィティックな腫瘍位置(腫瘍が完全に腎実質に囲まれている)は切除術をより困難にし、局所治療の失敗を増加させることが知られている。 Guptaら（17）は、アブレーションで治療した非内耳性腫瘍117例中5例（4.3％）に対し、内耳性腫瘍46例中7例（15.2％）で平均18ヵ月間の追跡中に技術的失敗または再発を報告した（p＝0.016）。
超音波ガイド，超音波-CT，または超音波-MRIフュージョンガイド，あるいは造影剤（CTではヨウ素，超音波ではマイクロバブル）の静脈内投与は，内膜性腫瘍の局在確認に役立つと考えられる。
腎腫瘍の位置に関して、切除前に考慮すべき重要な潜在的合併症は神経損傷であり、切除後の神経痛や知覚障害につながる可能性がある。 腎臓の切除計画では、肋間神経、大腿仙骨神経、外側大腿皮神経の位置を考慮する必要がある。 大腰筋の近くにある後部腫瘤の切除では、大腿仙骨神経を損傷し、同側の鼡径部の皮膚領域に慢性的な痛み、圧痛、感度の低下が生じる危険性があることに注意が必要である(18)。 変位法(例えば、ハイドロダイセクションやクライオプローブのハンドルをテコのように回す)は、大腰筋の腫瘍を遠ざけ、神経損傷のリスクを下げることができます(19)
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