デビッド・J・キューラー博士
キューラー博士は、グレーターワシントン行動療法センターのシニアクリニシャンです。 彼は強迫性障害とその関連症状の治療の専門家で、10年以上にわたって個人で開業しています。 この記事に関するコメントは、[email protected]
この記事は、OCD Newsletterの2011年秋号に掲載されたものです。
強迫性障害（OCD）に関する文献には、自分や他人を傷つけるという恐怖に関連した、洗う、確認する、繰り返す、元に戻すといった行動の詳細な記述が日常的に含まれています。 同様に，侵入的な性的あるいは暴力的なイメージ，物に触れる，叩く，あるいは均すという衝動，善&悪および正&悪に関する懸念についての記述も，OCDに関する科学書や自助論のページを賑わす。 しかし、強迫性障害に苦しんでいる人の中には、このような一般的な文献のページから「自分自身を見つける」ことはほとんど望めない人もいます。
このような無視された患者群の1つは、身体的プロセスや身体的感覚に対する苦悩を報告しています。 俗に「強迫性嚥下」、「強迫性瞬目」、「意識的呼吸」と呼ばれるこれらの問題は、「感覚運動強迫観念」として適切に表現される苦情の分類に入るものである。 ここで定義する感覚運動性強迫観念は、自動的な身体的プロセスまたは個別の身体感覚に焦点を当てるものである。 技術的に感覚的であろうと感覚運動的であろうと、このような強迫観念には、選択的注意という共通の前駆症状がある。 選択的に注意を向ける身体的プロセスまたは感覚は、この感覚的または感覚運動的な強迫観念の基礎を形成することができる。 典型的なシナリオは、例えば、飲み込むことに選択的に注意を向けるようになり、飲み込むことを考えずにいられなくなるのではないかと不安になることです。 気を紛らわそうとする試みは失敗し、より高いレベルの不安につながります。 この不安は嚥下への集中を永続させ、他の場所に注意を移そうとする試みがうまくいかず、先入観を持ち、苛立ちを感じるようになる。
一般的な感覚運動強迫観念の例
感覚運動強迫観念には、しばしば以下のうちの1つまたはそれ以上が含まれる。
- 呼吸
- まばたき
- 飲み込み/唾液分泌（飲み込む頻度、唾液分泌量、飲み込む感覚）
- 会話中の口や舌の動き
- 脈/心拍（脈や心拍を意識すること。 特に夜、眠りにつこうとしているとき）
- アイ・コンタクト（社会不安に基づく懸念とは異なり、この形態では、他人の目を見つめるときに、アイコンタクトそのものやどちらの目を見ているかを意識する）
- 視覚障害（例．例：何もない壁を見つめているときに最もよく見える、目の中を漂っている粒子状の物質「浮遊物」に注意を払う、またはサッカード眼球運動のような目の微妙な動きに気づく）
- 特定の身体部位の認識（例：………）
特徴
ここで定義した感覚運動強迫は、自分や他人を傷つけるという凝った恐怖を伴うことはまれである。 恐怖の中心は、自動的な身体的過程または身体感覚が以前の無意識の状態に戻らず、したがって永遠に「患者を狂わせる」のではないかという懸念である。 このような恐怖は、しばしば強迫観念そのものが終わらないというより広い懸念を伴っており、Jonathan Grayson博士はこの懸念を「強迫観念に対する強迫観念」と呼んでいる(Grayson, 2004)。 感覚運動性強迫観念が完璧主義的な態度や信念を伴うことは少ないが、眼鏡の汚れなど感覚環境の不完全さに常に気をとられている完璧主義者の患者のように、それらが役割を果たすことはある。 定義によれば、患者は、特に仕事中、社交中、または入眠時の集中力低下の結果として、著しいレベルの苦痛を訴える。 感覚運動強迫に対する強迫は、通常、感覚現象へのこだわりを中断するために気晴らしをしようとする繰り返しに限定される。 鼻づまり、目の炎症、発疹、咳などは、短期間、個人を悩ませることになる通常の感覚の悩みの代表的なものです。 また、慢性的なアレルギー、疼痛症候群、その他の医療上の問題により、選択的注意が持続的に妨げられる人もいます。 しかし、少数の患者にとっては、感覚運動現象に対する意識が、強迫性障害または強迫スペクトラムの臨床診断を正当化するほど深刻な不安と先入観を引き起こすのである。
感覚運動性強迫観念と強迫スペクトラムの関係
逸話的証拠によると、このタイプの感覚運動性OCDと診断された患者は、現在または過去に他のより一般的な強迫性障害、全般性不安障害、パニック障害の変種の困難を抱える可能性もより高いと言われています。 これは感覚過敏の問題が特定の診断主体（OCDなど）に限定されるものではなく、多くの強迫スペクトラムにまたがるという事実を反映しています。 例えば、腸や膀胱へのこだわり、心気症（健康不安）、パニック障害の患者は、感覚過敏（膀胱の満腹感、急性身体症状、心拍数の速さなど）だけでなく、特定の破滅的恐怖（屈辱的な腸の事故、重病、心臓発作など）を伴う認知装飾も報告している。
現在、この論文で述べたような比較的精緻でない感覚運動的な先入観に苦しむ人々は、日常的に強迫性障害と診断されています。 また，感覚運動的な先入観に伴う精緻な破局的恐怖に苦しむ人は，その恐怖の内容に応じて診断される傾向がある（例えば，心臓発作の恐怖につながる心拍数へのこだわりはパニック障害と診断される）。 今後の研究により、様々な臨床診断カテゴリーの中で起こる感覚運動性先入観が、同じ神経生物学的プロセスを反映しているのか、それとも無関係なのかが最終的に判明するだろう。
感覚運動性強迫観念の治療
あらゆる感覚的認識を反応性不安と切り離して治療すれば、かなり成功する。 言い換えれば、患者は最終的に不安なしに感覚過敏を経験しなければなりません。 不安は、他の強迫性障害の場合と同様に、特定の思考を意識的な意識に結びつける接着剤の役割を果たす。 いったん思考が不安と結びつけられると、意識はそれを常に存在させ続ける。 これは、不安が脳の危険に対する警報システムの一部であるために起こる。 脳は明らかに、周囲に潜む危険を忘れて欲しくはないのだ。 ある考えが怖いと感じると、そのことを何度も何度も考える傾向があります。 感覚運動強迫観念では、感覚的な集中が「動かなくなる」ことを恐れて、注意を何度も移そうとし、目の前の仕事に十分に集中できなくなります。 ここでは、「このことを考えると止まらない」という思いが、すぐに機能低下の恐怖につながる。 この思考と恐れている結果が対になっている結果、心は、患者が取り除こうとしている意識そのものに強くしがみつきます。 これは多くの点で「白熊症候群」によく似ており、白熊以外のことを考えようとすると、白熊のことをもっとたくさん考えるようになります(Wegner, 1989)。
感覚運動強迫観念から離脱するには、患者は「自己認識の技術」を学ばなければならないのです。
心理教育
治療の第1段階は、以前に自動的または無意識的に起こっていた身体のプロセスや感覚に選択的に注意を向けることは、それ自体危険ではないことを患者に教えることに焦点を合わせる。 患者は、いったん不安が解消されれば、感覚的な意識は変化することを再確認する。 この安心感は、不安を軽減する手段として、感覚を「呼び込む」段階をしばしば設定する
Exposure and Response Prevention
要するに、感覚運動強迫観念は、関連する身体プロセスまたは感覚に自発的に注意を向けることによって克服することが可能である。 患者には、感覚が存在することを許し、カジュアルで冷静な焦点でそのような意識（暴露）を呼び込むよう指示する。 意図的に感覚に注意を向ける（曝露）ことで、患者は不安を軽減するための道具として、注意散漫（反応防止）に頼ることをやめる。 感覚への自発的な暴露を繰り返すことで、患者は、その感覚を避けたり逃げたりしようとせずに、どんな意識でも受け入れることに慣れ、不安が減少していく。 特定の恐怖の結果（例：「人生が台無しになる」、「心の平穏が得られなくなる」、「この問題を取り除くことができなくなる」、「この強迫観念がなくなることはない」）への想像力の暴露が、暴露を強化するために採用される場合がある。 さらに、患者には、1日中その感覚とそれに伴う恐怖を呼び込むように指示することもある。 これは、患者にリマインダー(ポストイット・メモやステッカーなど)を家、車、職場に貼ってもらうことで達成される。 4605>
ボディスキャンとマインドフルネス
患者は、自分の体に選択的に注意を向けることで起こる知覚の変化に気づかないことが多い。 これらの意識の変化は、以前は意識されていなかった身体のプロセスに対する、不快で不穏なレベルの意識を示すことがあるため、恐ろしいものとなります。 患者は、無意識の状態に戻すために、これらの異常な感覚や以前は気づかなかった感覚から意図的に注意をそらさなければならないと考える傾向がある。
ボディスキャンは、一定時間、さまざまな身体的プロセスや感覚に注意を向けるもので、ボディスキャンに参加することで、強制的な試みに頼らずに、こうした感覚への意識をスムーズに移行させることができる。 例えば、目を閉じて足に注意を向けるように指示され、完全に感覚を認識するようになる。 次に、ふくらはぎ、お腹、上半身、腕、頭、あるいは呼吸など、特定の感覚運動プロセスに意識を移すことができる。
批判、判断、防御を行わず、体験に細心の注意を払う「マインドフルネス」も重要な役割を果たすことがある。 先に述べたように、マインドフルネスにおける東洋の瞑想的実践では、しばしば特定の身体的プロセスを瞑想的実践の焦点として選ぶことがある（例えば、呼吸、胸や胃の上下、鼻孔を通る空気の感覚）。 患者は、特定の感覚を瞑想の焦点にするように指示される。批判や判断をせずにすべての感覚を受け入れ、好奇心や関心を持ってあらゆる感覚を観察することである。 時間が経つにつれ、患者は不安が薄れ、感覚を受け入れようとする意欲が高まるにつれ、感覚の薄れ（あるいはそれに対する耐性）を経験するようになる。 この問題がどの程度普及しているのか、また、どのように治療するのが最善なのかを明らかにするためには、今後の研究が必要である。 そのような系統的な研究が行われるまでは，感覚運動性強迫観念は認知行動的な枠組みで対処するのが最善であることを示唆する事例研究や逸話的な証拠が残されることになる。 心理教育，認知的リフレーミング，再確認，暴露と反応防止，ある種のマインドフルネスと受容の技法はすべて，この狂気的で時には無力な経験に伴うフラストレーションと苦痛を軽減するのに重要な役割を果たすことができる。