ABSTRACT: Challenging Casesに対する集学的コンサルテーションColorado大学健康科学センターでは、毎週、ほとんどの主要部位を代表する癌症例に焦点を当てたセカンドオピニオンカンファレンスを開催している。 セカンドオピニオンのために受診した患者は、腫瘍専門医によって評価される。 患者さんの病歴、病理、X線写真を学際的なカンファレンスで検討し、具体的な提案を行います。 これらの症例は通常、難易度が高く、このカンファレンスはスタッフ、フェロー、研修医に優れた教育の機会を提供しています。 セカンドオピニオンカンファレンスには、泌尿器科、肺、メラノーマ、乳腺、脳神経外科、腫瘍内科の実際の症例が含まれています。 ONCOLOGYでは、より興味深い症例討論とその結果としての提言を、随時掲載していきます。 このシリーズに関するご意見、ご感想をお待ちしております。[email protected] までご連絡ください。 E. David Crawford, MD, and Al Barqawi, MD, Guest Editors University of Colorado Health Sciences Center and University of Colorado Cancer Center Denver, Colorado
46歳の多産婦（妊娠3ヶ月、パラ3）が、最大寸法7cmの触知可能な外陰部ポリープ状腫瘤でかかりつけの医師を受診した。 腫瘤は無痛で，2年前から大きくなっていた。 病歴は，肥満，甲状腺機能低下症，17歳時の盲腸切除が顕著であった。 家族歴は、34歳で乳癌と診断された姉がいることが重要であった。 コア生検が行われた。
考察
コア生検で何がわかったか
Amy Storfa博士：コア生検のヘマトキシリン・エオジン染色切片は、好酸性の細胞質と淡白な核を持つ比較的小さく均一な紡錘細胞からなる腫瘍を示し、細胞学的異型度はなかった。 背景には中大の血管が多数認められ、一部は壁が局所的にヒアリン化されていた（図1A、1B）。 有糸分裂は確認されなかった。 平滑筋アクチン，デスミン，ビメンチン，エストロゲン受容体，プロゲステロン受容体の免疫組織化学染色は陽性であったが，S-100の免疫組織化学染色は陰性であった． 診断名は深部血管筋腫と呼ばれる侵襲性血管筋腫であった。
図1: 女性生殖器下部のポリープ状病変-
(A) 血管筋腫のヘマトキシリン・エオジン(H&E)染色で，多数の可変サイズの血管を伴う低細胞性腫瘍を示す（倍率X100）。
(B) 血管筋腫のH&E染色。右側に増殖した毛細血管サイズの血管、左側に最小限の細胞学的異形性を示す紡錘形細胞の低細胞性間質が認められる（倍率X200）。
（C）血管筋線維芽細胞腫のH&E染色。比較的過細胞性の間質と軽度の核多形性を示す紡錘形から卵形の細胞からなる血管腔の増殖（倍率X400）;
（D）良性の扁平上皮に覆われた腟の線維上皮性間質ポリープのH&E染色。 上皮下結合組織は浮腫状で，大小さまざまな血管を認め，その一部は厚壁である。 間質は低細胞から比較的高細胞の範囲にあり、間質細胞は軽度の多形性を示す（倍率X100）。
(E)混合悪性麦粒腫のH&E染色で、顕微鏡写真の左半分は高悪性度の腺癌成分、右半分は軟骨肉腫成分（倍率X100）;(F)腺肉腫のH&E染色で、細胞性間質に分散した良性の腺要素を示している（倍率X40）。
手術所見を教えてください
Dr: 左大陰唇にゴム状のゼラチン状の10cmの腫瘤があり、周囲の軟部組織に広範囲に浸潤していました。
腫瘤の病理検査ではどうでしたか？ 肉眼検査では、10 X 5.1 X 3.2 cmの黄褐色の不鮮明な軟部組織の腫瘤が見つかりました。 腫瘤の切断面は灰桃色のゼラチン状で，病変の縁には周囲の軟部組織への浸潤がみられた。 腫瘤のヘマトキシリン・エオジン染色切片では，周囲の結合組織に進展した境界の乏しい腫瘍が認められた。 細胞学的に，腫瘍は生検でみられたものと類似の組織学的特徴を示した。 切除断端は腫瘍に覆われていなかった。 最終診断は、侵襲性血管筋腫でした。 侵襲性血管筋腫は、外陰部、骨盤、会陰部の深部軟部組織を侵すものです。 転移はほとんどなく、むしろこれらの部位に局所的に浸潤し、再発や局所破壊の可能性があります。 局所進展の評価のために、しばしば磁気共鳴画像検査が行われる。 病変の約30％から40％が再発し、病変は20cm以上に成長することもあります。 病変は20cm以上に成長することもあります。 しかし、男性の鼠径部に発生する症例も報告されています。 臨床的にはバルトリン嚢胞やヘルニアなどの嚢胞性病変と間違われることがあります。 これらの病変はまれであり、その発生における特定の危険因子は報告されていません。
侵襲性血管筋腫の治療法は何ですか？ 腫瘤は特徴的に浸潤性であるため、これらの病変の慎重な切除と切除断端の陰性化が必須である。 エストロゲンおよびプロゲステロンホルモン受容体が陽性であることに加え，妊娠中にこれらの病変の成長が加速されることから，ホルモン反応性病変である可能性があり，おそらくゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）アゴニストによる治療に適応があるであろう。
他にどのような疾患を鑑別診断に入れるべきでしょうか。 この病変の鑑別診断には，侵襲性血管筋腫，血管筋線維芽細胞腫，線維上皮間質ポリープ，細胞性血管線維腫，表在性血管筋腫が含まれます。 臨床的には、この病変の大きさから攻撃的な血管筋腫が示唆されましたが、血管筋線維芽細胞腫と表在性血管筋腫も、症状や部位から鑑別診断のリストに入っていました」
Dr. Singh: 「この病変の大きさから、攻撃的な血管筋腫が示唆されました。 血管筋線維芽細胞腫は、1992年に最初に報告された明確な新生物です。 生殖年齢と閉経後早期の女性に発生し，偽カプセルを伴う充実性円形が特徴的である。 また、男性では鼠径部に発生することが報告されている。 腫瘍の大きさは一般に、侵襲性の血管筋腫よりも小さい（< 5cm）。 臨床的には、緩徐に成長する無痛性の皮下腫瘤として現れる。 これらの病変は一般に良性で、侵攻性血管筋腫とは対照的に、再発しない。 再発する場合は、通常、非腫瘍性組織の周辺縁がなく、病変が殻に包まれている場合である。 いずれにせよ、再発は破壊的なものではない。
組織学的に、腫瘤はよく外接し、より線維性で粘液性の少ない間質を有している。 背景には、低細胞領域と混在する過細胞領域がある。 血管は繊細で薄肉であり、ふっくらとした上皮性間質細胞が血管周囲に集まっている。対照的に、侵攻性血管筋腫は薄肉と厚肉の両方の血管を含む（図1C）。
線維上皮性間質ポリープは、ポリープ状の病変で、小葉状または無柄、単数または複数の場合があります。 これらは若年から中年の女性の外陰部に発生し、良性であるが、完全に切除しなければ再発することがある。
組織学的には、線維上皮間質ポリープは線維性間質を背景に、紡錘細胞や星状細胞、時に多核細胞の芯から構成されている。 ポリープ全体は層状扁平上皮で覆われ，コイロサイトーシスは認めない（図1D）。 ヒトパピローマウィルス感染との関連はない。 免疫組織化学的染色により，病変部はvimentin，desmin，estrogen，progesterone receptorに免疫反応性を示す。 奇異な間質細胞が報告されているが、肉腫を疑わせることはあっても挙動に影響を与えることはない。 (
細胞性血管線維腫は、中年女性の外陰部に発生するまれな、境界が鮮明なゴム状の間質性腫瘍である。 この病変は良性であり，切除が治療となる。 組織学的には，細胞性血管線維腫は均一なbland spindle cellと多数の厚肉血管からなり，そのほとんどに成熟脂肪細胞が周辺に集まっている。 細胞性血管線維腫の免疫組織化学的プロファイルはデスミン陰性およびビメンチン陽性であり、デスミンおよびビメンチン陽性の侵攻性血管筋腫との区別に役立つ。
表在性血管筋腫はゆっくりと成長する痛みのない皮下の塊で、通常直径5 cm未満である。 この腫瘍は生殖器領域で発生するが、頭頸部および体幹などの場所でも発見される。 複数の皮膚粘液腫および血管筋腫が存在する場合、Carney複合体が疑われることがある。 カーニー症候群の患者は心筋腫および突然死のリスクが高いため、これは重要な関連性であると考えられる。 表在性血管筋腫は良性であるが、この病変は非破壊的な提示では約30％の割合で再発する。 明確なマージンをとって切除することが推奨される。
下生殖器のポリープとして現れるもう一つの病変は、悪性mllerian mixed tumor（carcinosarcoma）である。 これらの病変の大部分は子宮を原発とするが、まれに膣の癌肉腫が報告されている；他の部位からの転移を除外する必要がある。 この悪性病変は通常、閉経後の高齢女性に発生するが、若年女性での症例も報告されている。
組織学的に、癌肉腫は悪性の上皮成分からなり、これは通常、同種または異種の肉腫成分とともに腺状である。 間葉系成分は、典型的には、同種例では未分化肉腫、平滑筋肉腫、または子宮内膜間質肉腫である。 異種性の場合、間葉系成分は悪性軟骨または骨格筋であることが最も多い（図1E）。 タモキシフェン療法と癌肉腫の関連性が示唆されている。 臨床的には、膣原発の癌肉腫の予後は悪く、患者は急速に転移を起こす。
アデノ肉腫も鑑別診断の対象となる。 膣に発生した場合、滲出性病変として提示される可能性が高い。 しかし、膣内の腺肉腫のほとんどは、子宮内膜または生殖器の他の場所からの転移を示す。 組織学的には、良性の上皮腺成分および悪性の間葉系成分からなる混合腫瘍です（図1F）。
これらの他の組織の治療は、侵攻性血管筋腫の治療とどのように異なるでしょうか。 血管筋線維芽腫、線維上皮間質性ポリープ、細胞性血管線維腫、表在性血管筋腫は外科的切除で治療します。 いずれの場合も、腫瘍組織が残っていると再発の可能性がある。 上記の病変は比較的限局している。 一方、侵襲性血管筋腫は周囲の軟部組織にびまん性に浸潤しており、組織学的検査だけでなく、切除時の外科的断端にも細心の注意が必要です。
侵襲性血管筋腫の細胞遺伝学的異常は知られているか
Storfa医師。 12番染色体上にあるDNA構築因子HMGICは、侵襲性血管筋腫で再配列され、異常な蛋白発現につながる。 HMGICの発現は，侵襲性血管筋腫の核に認められますが，鑑別診断で検討されている他の疾患には認められません。 この知識は、残存疾患の評価と同様に、侵攻性血管筋腫をその組織学的模倣品から区別するのに有用であることが証明されるであろう。 注目すべきは、HMGICの異常発現は、子宮内膜ポリープ、子宮平滑筋腫、脂肪腫、肺過誤腫など、他の様々な良性間葉系新生物で報告されていることである。
情報開示：
本学会の著者および参加者は、本論文で言及した製品のメーカーやサービスの提供者と、重大な金銭的利益やその他の関係はありません
1.本学会は、GnRhアゴニストによる治療を推奨します。 McCluggage WG: A review and update of morphologically bland vulvovaginal mesenchymal lesions. また、”unimonohistochemistry in gynaecological pathology “の略称で、「婦人科病理学における免疫組織化学の進歩」を意味する。 また、泌尿器科の病理学では、免疫組織化学の進歩が著しい。 外陰部軟部組織腫瘍． 膣軟部腫瘍：アップデートとレビュー． このような状況下で、「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」……………………………………….. フィラデルフィア、リッピンコットウィリアムズ&ウィルキンス、2004.
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