免疫抑制剤服用患者の長期管理

免疫抑制剤治療には、免疫系に対する一般的な作用に加えて、薬物相互作用（ボックスを参照）と副作用があります。 モニタリングは、これらの問題を早期に発見することを目的としています。

Glucocorticoids

Corticosteroid is commonly used immuneosuppressive drugs. 複数の臓器に悪影響を及ぼす可能性があります。 その毒性は、平均投与量と累積使用期間の両方に関連している。 多くの副作用は無症状であるが、早期診断と介入により治療可能であるため、一般医は特に注意する必要がある。 長期的な治療開始時の体重コントロールと食事のアドバイスは、体重増加や糖尿病の予防に役立つ。

骨保護

グルココルチコイドは骨代謝を変化させる。 骨形成を減少させ、吸収を増加させるため、特に使用開始後数カ月で骨密度が大幅に減少し、骨折率が上昇する。 副腎皮質ステロイド療法が3ヶ月以上必要な場合は、ベースラインの骨密度を測定する必要があります。 3 ステロイドによる骨量減少と骨折の予防または軽減のために、ビスフォスフォネートと十分な量のカルシウムとビタミンDを使用することを示す証拠がある4

患者には、活動性を保ち、体重を支える運動を定期的に行うよう促す必要があります。 5 死亡，心不全，心筋梗塞，脳卒中，一過性脳虚血発作などの個々の転帰のリスクは，すべて高用量グルココルチコイドを処方された患者で有意に高いことが，大規模コホート研究によって示されている。 したがって、副腎皮質ステロイドを服用している患者には、心血管危険因子の厳格な管理が不可欠です。

目

グルココルチコイドは白内障を形成し、眼圧を上昇させる可能性があります。 現在、定期的な眼科受診の推奨はありませんが、目の症状についての問い合わせや、眼圧測定を伴う年1回の検眼が賢明です。

ヒドロキシクロロキン

この抗マラリア薬は免疫調節特性を持ち、様々な自己免疫疾患に使用されています。 一般的に使用される200～400mg/日の用量では、比較的忍容性が高い。 網膜症は、6.5mg/kg/日を超える用量でよく報告されている（今日ではほとんど使用されていない用量）。 ヒドロキシクロロキンは、既存の黄斑症のある患者には禁忌である。 定期的な眼科的レビューの必要性に関するガイドラインは様々である。 米国眼科学会は、治療開始後1年以内に眼科検診を行うことを推奨しています。 患者が低リスクのカテゴリー（肝疾患、網膜疾患なし、年齢60歳未満）であれば、今後5年間は眼科検査は必要ない。 高リスクの患者さんには年1回の検査が必要です。6 オーストラリアでは通常、年1回の眼科検査を実施しています。

レフルノミド

レフルノミドの毒性として、肝酵素の上昇はよくみられます。 3倍の上昇が最大10％の患者で起こるが、これらは一般に減量または薬剤の中止により可逆的である。 肝機能検査は定期的に行う必要があります。

ごく一部の患者さんが高血圧になるため、血圧のモニタリングが必要です。 非ステロイド性抗炎症薬の併用でリスクが高まる。

メトトレキサート

メトトレキサートは通常、毒性を抑えるために葉酸と併用し、週に1回、指名日に経口投与される。 一般医は、メトトレキサートによる毒性が長期使用中に起こる可能性があるため、特別な注意を払う必要があり、いくつかのシリーズでは5年以上治療した患者の最大30％が、許容できない毒性のために中止している。

非ステロイド性抗炎症薬との相互作用は毒性を高めることがあるが、これはメトトレキサートの少量で起こりにくいとされている。 ペニシリン類とスルホンアミド類は、メトトレキサートの排泄を減少させる。 トリメトプリムも毒性のリスクを高めるため、メトトレキサート服用中の患者では一般にトリメトプリムとスルファメトキサゾールの併用は避けるべきである。

骨髄抑制

骨髄抑制はメトトレキサートの主な用量制限性有害作用である。 特に高齢者や腎障害、コトリモキサゾールやフェニトインのような抗葉酸薬の併用投与を受けている患者で起こりやすい。 1～3カ月に1回、全血球計算を行うことが望ましい。

肝障害

肝障害は35人年あたり1人の頻度で発生します。 アルコールは主要な危険因子であり、避けるべきである。 一般医は、患者のアルコール摂取量を定期的に尋ねる必要があります。 B型およびC型肝炎の併発も、肝毒性のリスクを高めます。 現在推奨されているのは、1〜3ヶ月に一度の肝機能のモニタリングです。 2

肺毒性

メトトレキサートによる肺毒性は特異的な反応であり、患者108年当たり1人の頻度で発生します。 過敏性肺炎は最も一般的な症状である。 スクリーニングに関する証拠は不足しています。 呼吸器症状を持つ患者は、肺機能検査と胸部X線検査を受け、高解像度コンピューター断層撮影などのさらなる検査や治療のために専門医の診断を受けるべきです。

Azathioprine

アザチオプリンは命にかかわる骨髄抑制と肝臓酵素の異常と関連していることがあります。 ほとんどの患者は、治療前にチオプリンメチルトランスフェラーゼの濃度を測定しているであろう。7 この酵素の欠乏は、重篤な血液学的有害事象のリスクを有意に増加させることに関連している。 ホモ接合体欠損の場合はアザチオプリンは禁忌であるが、ヘテロ接合体欠損の場合は、処方量が減らされ、より頻繁な監視が必要となる。 軽度の白血球減少は、減量することで対処できます。 より重篤な細胞減少症や肝機能異常の場合は、薬剤の中止が必要ですが、これは患者の専門医と連絡を取りながら行う必要があります。 シクロホスファミド

シクロホスファミドの静脈内投与は、毎日の経口投与よりも副作用プロファイルが優れているため、さまざまな自己免疫疾患における寛解導入のために一般的に使用されています。 現在では、寛解を維持するために他の薬剤に置き換わることが多いため、長期にわたって服用することはほとんどありません。 シクロホスファミドを中止した後も、血尿を観察し、膀胱移行細胞癌がシクロホスファミド中止後15年まで発生する可能性があるため、尿細胞診を6～12ヶ月に1回行う必要がある。

カルシニューリン阻害剤

シクロスポリンとタクロリムスの副作用と必要なモニタリングは同様である。 自己免疫疾患での使用量は移植よりはるかに少ないので、毒性は少なく、薬物濃度の定期的なモニタリングは必須ではありません。 尿素とクレアチニンの上昇を特徴とする腎毒性は、投与量に関連した副作用として一般的で、薬剤の投与中止につながります。 また、尿細管障害により低マグネシウム血症や高カラトン血症を引き起こすこともあります。

本剤は、患者の心血管リスクに悪影響を与え、耐糖能異常や高血糖、高脂血症、高尿酸血症、高血圧を引き起こします。 これらの毒性は通常，減量に反応する。 カルシウム拮抗薬は、カルシニューリン阻害薬によって媒介される血管収縮を逆転させるので、好ましい抗高血圧薬である。 ジルチアゼムはカルシニューリン阻害剤の代謝を阻害するため、より低用量の投与が可能となる。 脂質低下薬が必要な場合、シンバスタチンなどのチトクロームP450 3A4で代謝される薬物は、シクロスポリンが濃度を上昇させ、副作用を引き起こす可能性があるため、避ける必要がある。 プラバスタチンのような薬剤が適切な代替となります。 シクロスポリンを服用している患者にエゼチミブを処方する場合も同様の注意が必要で、シクロスポリン濃度をモニターする必要がある。

1-3ヶ月ごとに患者の体重、血圧、全血球数、尿素、電解質、クレアチニン、肝機能検査、カルシウム・マグネシウム・リン酸、尿酸、空腹時ブドウ糖を確認すること。 空腹時脂質は6ヶ月ごとにチェックする。

ミコフェノール酸塩

ミコフェノール酸塩の主な毒性でモニタリングを必要とするのは細胞減少症である。 ミコフェノレートは腎臓から排出されるため、腎機能障害では投与量の調節が必要である

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