生体吸収性血管スカフォールドはSVGインターベンションにおいて十分な研究がなされていないため、現時点では推奨することはできません。 しかし、SVGの直径が大きいことを考慮すると、選択的な状況で検討することができる（図1参照）。
塞栓防止装置
SVGインターベンション中に塞栓するプラーク粒子を捕捉して回収するために、塞栓防止装置（EPD）が設計されている（表2参照）。 ACCF/AHA/SCAI class Iでは，術前周期MI，遠位塞栓，no-reflowのリスクを低減するためにSVGインターベンション中のEPDの使用を推奨しているが66，依然として十分に活用されているとはいえない68。 EPDは、遠位閉塞吸引装置、遠位塞栓フィルター、近位閉塞吸引装置に分類される
遠位閉塞吸引装置
遠位閉塞吸引装置は、SVG病変の遠位で膨張する閉塞バルーンを備えたインターベンション用ガイドワイヤーを使用する。 バルーンを膨らませることで前向きの流れを妨げ、プラークの破片を捕捉し、その後吸引カテーテルを用いて除去する。 このようなデバイスとしては、パーカサージガードワイヤー（6F；メドトロニック社）、トライアクティブシステム（7Fまたは8F；ケンセイ・ナッシュ社）などがある。 TriActivには、GuardWireにはない、手技中にヘパリン入り生理食塩水を注入するためのフラッシュカテーテルが含まれている。 これらのEPDの利点は、交差プロファイルが低く、粒子<100μmと可溶性血管作動性メディエーターのデブリを無制限に捕捉することができることである。 欠点としては、ワイヤリングとデバイスの交差段階での塞栓のリスク、バルーン閉塞時の虚血、造影の制限、近位側枝へのデブリのシャントリスクが挙げられる。 さらに、ガイドワイヤーの選択は手技の要件に合わせることができず、比較的疾患のない遠位ランディングゾーンが必要となる。
PercuSurgeガードワイヤーは、SVG狭窄患者801人を対象に、ガードワイヤー装置シャフト上または従来の血管形成術ガイドワイヤー上にステントを設置する無作為化試験（Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized (SAFER) trial）の結果、最初のFDA承認EPDとなった69。 EPDはno-reflow（3％対9％、P=0.02）、MI（8.6％対14.7％、P=0.008）および30日MACE（9.6％対16.5％、P=0.004）の頻度を著しく減少させた。 TriActivシステムはその後、PRIDE（Protection During Saphenous Vein Graft Intervention to Prevent Distal Embolization）試験でFDAの承認を受け、TriActivとGuardWireおよびFilterWire EX™（Boston Scientific）システムの両方が比較検討された70。 TriActivは、30日MACEにおいて他の機器と比較して非劣性であったが（11.2％対10.1％、P=0.65）、血管合併症が多く（10.9％対5.4％、P=0.01）、輸血が多く必要（7.7％対3.5％、P=0.02）であった。 8229>
遠位塞栓フィルター
遠位塞栓フィルターは、100-110μmの孔を持つフィルターバッグを0.014インチのガイドワイヤーの遠位部に装着し、デリバリーシースを用いて使用するものである。 フィルターバッグは標的病変の遠位で展開され、インターベンション中に塞栓した破片を捕捉し、後に回収用カテーテルで内容物とともに回収される。 利点としては、手技中に造影剤と灌流を維持できることと、使い勝手の良さがあげられる。 欠点としては、結線時およびデバイス交差時の遠位塞栓のリスク、フィルター回収時のデブリ塞栓、微粒子や可溶性血管反応物質を完全に封じ込めない、大口径デリバリーシースが必要、遠位着床部のないフィルター展開ができない、などがある。 FilterWire、Spider FXTM（Medtronic）、Interceptor® PLUS Coronary Filter System（Medtronic Vascular）、CardioShield（MedNova）などがある。
SVG PCIを受けた患者651人においてFilterWire EXとGuardWireを比較したFilterWire EX Randomized Evaluation (FIRE) trialが完了し、FDA承認の最初のフィルタとなった71。 30日間の複合エンドポイントであるMI、TVR、死亡は、FilterWire EXとGuardWireの両群で同等であり（9.9 % 対 11.6 %、優越性P=0.53、非劣性P<0.001）、6ヶ月MACE率（19.3 % 対 21.8%）も同様であった（FilterWire EX、GuardWireの両群で有意差なし）。72 その後、第2世代のフィルターワイヤーEZが発売され、前世代と比較して、交差点プロファイルが低く（3.2F対3.9F）、ポアサイズが小さく（100μm対110μm）、全体的にデリバリーシステムが改良された。 Embolic Protection Transluminally with the FilterWire EZ Device in Saphenous Vein Grafts (BLAZE) レジストリは、このデバイスの成功率は97.8％で、30日間のMACE率は、すべて非Q波MIが原因で6.7％と報告されている73。
スパイダーRxろ過装置もSVGインターベンション用としてFDAに承認されており、Saphenous Vein Graft protection In a Distal Embolic Protection Randomized Trial（SPIDER）試験では、フィルターワイヤーおよびガードワイヤーに対して非劣性（MACE: 9.1 % 対 8.4 %、非劣性のP = 0.001 ）でした74。 また、AMEthyst試験（Assessment of the Medtronic AVE Interceptor Saphenous Vein Graft Filter System）では、Interceptor PLUSデバイスはFilterwireおよびGuardWireに対して非劣性であった(75)。 第3世代のEPDであるCardioShieldを評価した多施設共同無作為化臨床試験では、30日間の主要エンドポイントであるMACEは、CardioShieldで11.4％、GuardWireで9.1％発生しましたが（P=0.37）、intention to treat解析により、CardioShieldが非劣性を示す強い傾向があることが明らかになりました（P=0.57）。76プロトコルに逸脱のない治療デバイスを受けた患者のみを含む二次修正intention-to-treat解析でも、CardioShieldの非劣性が支持された（P=0.022）76
近位閉塞吸引デバイス
Proxis™ (7F; St. Jude Medical) は、現在市販されていない近位閉塞吸引デバイスで、膨張式バルーンを先端にして、ガイドカテーテルをSVG 病変部に近接して展開させるものであった。 一時的に前向きの流れを停止させることで、血栓を含んだ滞留血柱を形成し、後にガイディングカテーテルを介して吸引する。 バルーンを収縮させることで、治療後に灌流を再開させることができる。 その利点は，遠位着床部のない病変でも使用できること，粥腫の破片と血管作動物質の両方を回収できること，病変通過前の塞栓からの保護，近位側枝の保護，ガイドワイヤーの選択を術式に応じて調整できることである。 欠点としては，造影剤の透過性が低いことと，バルーン閉塞時の虚血などが挙げられる。 Proximal Protection During Saphenous Vein Graft Intervention (PROXIMAL) trialでは、639のSVG病変にステント治療を受けた594人の患者を対象にProxisシステムが評価された77。 Proxis試験群は、30日後のMI、TVR、死亡の主要複合エンドポイントにおいて、遠位EPD（FilterWireまたはGuardWire）を用いた対照群に対して非劣性だった（10.0 % 対 9.2 %；P=0.0061）77推奨
試験データでは、虚血性合併症を最小限に抑えるために3種類のすべてのEPDが有効であることが実証された。 EPDの使用にあたっては，遠位塞栓のリスクの程度や冠動脈の解剖学的な複雑さ，特にEPDが遠位着床部を必要とする場合などを考慮しなければならない。 ACCF/AHA/SCAIガイドラインに示されているように，EPDは最終的にはSVGインターベンションの際に可能な限り使用されるべきものである。 American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registryにおける19,546件のSVG PCI手技の評価では、EPDは無再流量の低い発生率と独立して関連していたにもかかわらず、わずか22%の症例で使用されていた（OR 0.68；P=0.032）78 この十分に活用されていない理由のひとつは、送達シースの重さが遠位フィルター展開を困難にしているという可能性がある。 Kaliyadanらによる最近の研究では、SVG手技におけるフィルターデリバリーを最適化するための補助的なデリバリー技術の使用に焦点が当てられている79。 79 この研究における展開の失敗は、当初21.9%であったのが、補助的な展開技術を使用した後には7.6%に減少した(P<0.01)。デバイス展開を成功させるこうした技術は、臨床結果を改善し、より頻繁に遠位部保護を使用するよう促す可能性がある。
Adjunctive Pharmacology
SVGインターベンション中の虚血性合併症を減らすために、様々な薬理戦略を使用できる。
Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors
糖タンパク質（GP）IIb/IIIa拮抗薬を補助的に使用してもSVGインターベンションに大きな利益はない(80)。-82 ACCF/AHA/SCAIガイドラインでは、SVG病変におけるこれらの薬剤の使用について、クラスIII（利益なし）の適応を推奨している66。 IIb/IIIa血小板受容体拮抗薬7E3の虚血性合併症予防における評価（EPIC）試験では、GP IIb/IIIa阻害剤で治療した患者において遠位塞栓率の減少が報告されたが、30日および6か月の臨床エンドポイントはコントロール群と同等であった。80 FIRE試験のポストホック解析では、GP IIb/IIIa阻害剤とフィルターベースの塞栓防止剤を併用した場合、手技の成功率が向上する傾向が認められたが（P=0.058）、30日MACE発生率は変わらなかった83）。 抗凝固薬
入院前のSVG疾患の最適な治療に関する二重抗血小板療法の推奨は，ネイティブ冠動脈のPCIにおけるものと同様である66,84。 ある単施設のレトロスペクティブ観察研究では、ビバリルジンは未分画ヘパリンと比較して、主要なCK-MB値上昇を有意に減少させると報告されている85。 Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy（ACUITY）試験において、SVGインターベンションを受けている患者のサブセットで、ビバリルジン単剤、ビバリルジン＋GP IIb/IIIa阻害剤、ヘパリン＋GP IIb/IIIa阻害剤で純臨床エンドポイントおよび虚血の割合は同等だった86。ビバリルジン単剤は、ヘパリン＋GP IIb/IIIa阻害剤に比べて軽症出血合併症を少なくした（26％と38％、P = 0.05）。 66
血管拡張薬
血管拡張薬のグラフト内投与は、微小血管を標的として、血流低下や無血流現象に対処するものである。 マイクロカテーテルはこれらの血管に薬物療法を最大限に提供することができる。 動脈と細動脈を強力に拡張する冠動脈内アデノシンによる前処置は、待機的PCI後のMI発生率を低下させ、87,88一方で、急性MIの設定において心筋の流れを改善し89,90、非還流発生率を低下させる89,91。 高用量のアデノシン（各24μgのボーラス5回以上）は、低用量（ボーラス5回未満）のアデノシンと比較して、最終的なTIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）フローグレードを有意に改善した（2.5μg、2.0μg、2.0μg）。93
Intragraft verapamil was effective in reducing no-reflow in SVG PCI.94.-96 グラフト内ベラパミル(100-500μg)は、32件の無再流動エピソードすべてにおいて流れを改善し(TIMIフローグレードは、ベラパミル投与前1.4 ± 0.8 から投与後 2.8 ± 0.5；P<0.001) 、88%の症例でTIMIフローグレード3が再確立されました。 SVGインターベンション前の予防的グラフト内ベラパミルは、プラセボと比較して無再流量の発生を緩和し（0 %対33.3 %、P=0.10）、TIMIフレーム数を増加させた（53.3 ± 22.4 %早い 対 11.5 ± 38.9 %、P=0.0）。96
Prophylactic intragraft nicardipine without using the distal protection device followed by direct stenting for degenerated SVG was safe and effective, low rates of slow/no reflow (2.0 %).97 直接比較できる対照群がないにもかかわらず、ニカルジピンは、ニカルジピンまたは遠位保護装置を使用せずに行われたSVG PCI処置の過去の対照データと比較して、臨床的に有益であると思われた98,99。 100
Nitroprusside は一酸化窒素の産生を促進し、血管拡張を誘導する。 SVGインターベンションを受けた患者にニトロプルシド（50～300μg）を前処置したあるケースコントロール研究では、CK-MB値>3xおよび>5x ULNの処置前後の上昇を有意に減少させたが、緩徐流または無再流は減少しなかったと報告された101。 しかし、別の研究では、疾患SVGに注入されたニトロプルシド（中央値200μg）は、血流障害または無再流動のいずれかを合併したSVGインターベンションにおいて、血管造影の流れ（治療前の血管造影と比較してP<0.01）および血流速度（治療前の血管造影と比較してP<0.01）の両方に非常に有意かつ迅速に改善をもたらすことが判明した102。。