中腸捻転。

Abstract

妊娠中腸捻転は稀ではあるが生命を脅かし，母体と胎児の高い死亡率をもたらす． この外科的救急疾患は一般に妊娠の症状を装うことが多く，その発生率の低さとともに診断と確定的治療の遅れにつながることが多い。 ここでは、過去30年間の文献をレビューし、この稀な疾患の管理における課題を議論し、生命の損失を最小限に抑えるために臨床家の意識を高める。 はじめに

腸閉塞は妊娠中に起こることはまれで、およそ10,000人に1人の割合で発生すると言われている。 主な原因としては、癒着（60％）、捻転（25％）、腸重積（5％）、癌（3.5％）、ヘルニア（1.5％）などが挙げられる。 その結果、ねじれた腸の血管が閉塞し、虚血性心筋梗塞を引き起こす。 一般に腸捻転はS状結腸が最も多く、次いで盲腸、小腸、横行結腸の順で発生する。 小腸または中腸捻転は回盲部であることが多く、腸捻転全体の25％を占め、妊娠中の腸閉塞の1～3％というまれな症例である。

中腸捻転は通常、全身性の腹痛と胆汁性嘔吐を呈する。 腸捻転の程度により、症状の発現の速さや症状の現れ方が異なる。 中腸捻転の症状は非特異的に見え、妊娠中の症状に類似しているため、妊娠中の中腸捻転の診断と確定的な管理はしばしば遅れ、破滅的な転帰を促進する。

ここでは、中腸捻転を呈する妊婦に対する管理アプローチを議論する目的で、過去30年の文献をレビューする。

2 方法

1990年から2019年の間に、MEDLINE®およびPubMedデータベースを介して「中腸捻転」「小腸捻転」「妊娠」のキーワードで包括的文献検索を実施した。 その後、選択された論文は全文を入手し、2人の独立した査読者（ECとDL）が適切かどうかを検討した。 妊娠中の中腸捻転または小腸捻転の患者のみをレビューの対象とし、産褥期に診断された患者は除外した。 検索戦略の全図を図1に示す。

3 Discussion

過去29年間で、中腸捻転は23例のみ発表されている。 表1、表2に示すように、一般的な捻転の素因は、過去の手術による癒着や先天性奇形が根底にあることである。 中腸捻転は一般的に第2期および第3期で発症する。 この現象はいくつかの要因によって説明することができる。 第一に、急速に拡大する妊娠子宮が腹腔内臓器の解剖学的位置を変位させる。 第二に、妊娠中に放出されるリラキシンは、組織の柔軟性を高める。 この2つの要因により、先天性奇形や癒着があるなど、すでに中腸捻転を起こしやすい体質になっている可能性がある。

母体中腸捻転後の母体および胎児の転帰は、特に診断が遅れた場合、悲惨なものとなりうる。 全体として、我々のレビューでは、母体および胎児の死亡率はそれぞれ13％および35％であることが示された。 また、母体死亡はすべて第3期で発生していることが確認された。 解剖学的に素因のある患者における捻転は，非妊娠患者や妊娠初期の患者において断続的に発生し，治癒するものと推測される． しかし、子宮の高さと大きさが増加する妊娠第3期には、素因のある患者には静的な障壁が生じ、これが捻転の解消を妨げ、静脈梗塞の発症を伴う機械的閉ループ閉塞に至る可能性がある。 胎児の転帰は母体の生理機能に直接関連することが知られている。したがって、中腸捻転の診断が遅れると、低血糖を伴う腸梗塞、腎不全、敗血症性ショックにつながり、胎児を危険にさらすことになる。

中腸捻転の古典的三徴は全身性腹痛、嘔吐、閉塞であるが、これらは妊娠中によくみられる症状と重複している。 妊娠中、子宮の肥大により腸は徐々に上腹部に移動し、腸捻転の徴候は非典型的なものとなる。 妊娠後期には、腹部膨満感による腹痛は、通常、疝痛から常習的なものへと変化する。 腹痛は主に心窩部で感じられる。 これは、子宮収縮による発作的な痛みと区別する必要がある。 新たに発症した背部痛は、腹腔内病変を示唆することもある。 嘔吐がある場合、小腸の閉塞を示唆するため、詳細な病歴の聴取が重要であり、さらなる検査が必要である。 妊娠中の循環動態の過敏性により、中腸捻転の患者は必ずしもショック症状を呈するとは限らない。 発熱、頻脈、白血球増加は、妊娠の晩期症状であることが多く、腸管が梗塞したときに発現する。 したがって、腹痛、胆汁性嘔吐、閉塞を呈する病歴のない産科患者においては、産科または婦人科の病因に加えて、外科的な原因を考慮する必要がある。 重要なことは、生化学が正常であっても、中腸捻転を除外することはできないということである。

早期診断は、健全な臨床評価と放射線検査の効果的な使用に依存している。 妊娠中の放射線検査へのためらいが、しばしば確定診断への主な障壁となる。 胎児が安全に被曝できる放射線量の上限は10ラドである。 現在、5ラドを超える診断検査はない。 急性腹症が疑われる妊婦には、放射線画像診断の安全性について説明する必要がある。 超音波検査（US）と磁気共鳴画像法（MRI）は、胎児に関連するリスクはなく、妊娠中でも安全であることが報告されている。 USはしばしば第一選択として用いられるが、妊娠中の子宮による腹腔内臓器の変位が、その感度を制限することがある。 MRIは、転移点を伴う閉ループ閉塞に加え、腸間膜のねじれを示す特徴的な「whirlpool sign」により、鼓腸の診断に重要な役割を果たす。 腹部X線検査（AXR）やコンピュータ断層撮影（CT）など、電離放射線に依存するモダリティも報告されている。 AXRで小腸の拡張と複数の気液分離が確認された場合、腸閉塞の疑いが強まるが、これらは必ずしも診断的とはいえない … 他の検査で結論が出ない場合は、腹部・骨盤の低線量CTも選択肢の一つであり、これは一般集団における腸間膜虚血の評価に最も適した画像診断法と考えられている。 腹部処女膜の妊婦で臨床的に腸閉塞が疑われる場合、画像診断ツールの利用しやすさ、入手しやすさを考慮することが重要であり、これによって手術を遅らせるべきではない。 興味深いことに、最も容易に利用できるX線画像診断であるにもかかわらず、我々の文献調査によると、妊婦が中腸捻転の症状を呈したときにAXRが頻繁に使用されることはない。

妊婦で腸閉塞が疑われる場合、積極的な静脈内水分補給、経鼻胃の減圧、電解質の補充などの管理への積極的なアプローチを行うべきである。 臨床評価とさらなる調査を行っても、根本的な病因が明らかにならないことが少なくない。 迅速かつ集学的な外科的介入により、患者の生存の可能性が向上する。 23例のうち、症状発現から診断までの平均時間は56時間であった。 ある症例報告では、巨大な中腸捻転の患者は症状発現から26時間後にようやく診断され、広範な小腸・大腸切除を受けたが、残念ながら短腸症候群の合併により後に亡くなっている。 我々の検討では、癒着剥離や腸管切除を行わなかった症例は2例のみであった。 1例は上腸間膜血栓症で抗凝固療法を行い保存的に管理し、もう1例は妊娠中期に経鼻空腸チューブを挿入し内視鏡的に管理した。 両症例とも母体および胎児の転帰は良好であった。 腸管虚血の重症度によって、中腸捻転に対する外科的介入の程度が決まる。 すべての腸がまだ生きている場合には、Laddの手術のように、腸捻転を剥離し、正常な解剖学的構造を回復させれば十分であろう。 梗塞がある場合は、切除が必須である。 吻合を一次的に行うか、二次的に行うかは患者の生理状態によって異なる。 短腸症候群は広範な腸切除の合併症として認識されており、この場合、患者は生涯にわたって完全非経口栄養を必要とすることになる。 これだけで、短期的および長期的に重大な病的状態に陥る可能性がある。 8956>

重要な問題は、腸管切除が将来の生殖能力に与える影響である。 広範な腸切除後の理想的な妊娠間隔に関するデータは乏しいため、エビデンスに基づく勧告はできない。 しかしながら、さらなる妊娠を検討する前に、腸切除後の栄養の最適化が達成されていることを示唆している

4. 結論

現在、妊娠中の中腸捻転の最適管理に関する理解は限られており、したがってコンセンサスは得られていない。 しかし、この稀ではあるが生命を脅かす状態を認識することは、綿密な臨床評価の基礎となり、それが放射線学的検査の賢明な使用によって支えられている場合、診断と治療の遅れを最小限に抑えることが期待される。

Conflicts of Interest

著者らはこの仕事に関して利害関係がないことを宣言する。

Authors’ Contributions

ECはデータを収集し、原稿を作成した。 DLは原稿の重要な改訂を行った。 KM、NS、VRはプロジェクトの全体的な監督を担当した。 全著者が原稿を確認し承認した

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