上肢または下肢の初回切断後の再手術の価値

1. このような処置には、以下のものがあります。

このレビューの目的は、上肢または下肢の最初の切断から少なくとも6週間後に上記の適応で行われた再手術の結果を評価することです（このクリニックから以前に報告されている手の部分切断と足の部分切断を除きます。 Harris and Silverstein, 1964; Harris and Houston, 1967; Lily, 1974）。

患者および方法

オンタリオ労働者補償委員会の切断者診療所のファイルから、最初の切断から少なくとも6週間後に再手術を行った患者の病歴を検討した。 6週間という時期は、外科的な「再手術」として軽度のデブリードメントや切株閉鎖を除外するために選ばれた。

末梢血管疾患（既存または事故後に発症）を有するすべての患者は、本研究から除外した。

局所組織の病変がない場合の疼痛に対する再手術は、神経腫切除（56％）または近位切断（44％）である。 この2つの手術のどちらかが近位神経切除術と組み合わされることが多く、神経は縫合線から離れた隣接する筋肉や軟組織に埋められる。

局所特有の病理に対して行われる場合、外科的治療には晩期感染の管理、骨増殖の除去、植皮後の皮膚や軟組織の調整、人工装具の適合に適した切り株の提供などがあった。

カルテレビュー、郵便アンケート、電話インタビュー、そして必要に応じて個人的な診察の後、研究に284人の患者を含めるのに十分な情報があった。 再手術後のフォローアップ期間は1～21年、平均8年であった。

結果

再手術後の成功は、術後の問題が緩和されたと定義した。

結果（表1）より、局所特異的な病変がなく、痛みだけで再手術を行った場合、最初の再手術後に満足な痛みの緩和が得られたのは、33/95人（35%）に過ぎなかった。 この慢性疼痛患者群では、再手術には神経腫の切除、近位神経切除、近位切断が含まれていました。

レビューの時点で95人の患者に対して、切痕および/または幻肢痛のみに対して合計239の手術が実施され、このうち25人は4回以上の再手術を受けているが最終的な効果はほとんど得られていない。

しかし、再手術が慢性感染の治療、骨棘の除去、皮膚移植の修正、または人工関節装着のためのより良い切り株を提供するために行われた場合、結果は最初の再手術後に161/189（85％）の患者で成功、2度目の再手術後に100％の成功であった

切断部位と再手術については、2/3の患者が下肢切断を、1/3が上肢切断をした。

切断者の約4人に3人が四肢装用者であったが，皮膚破壊の再発や痛みの問題があった。 下肢切断では体重負荷のため上肢よりも問題が多く、これが義肢を完全に使用することを妨げていた。 (Millstein et al, 1985)

考察

このシリーズでは、局所再手術は局所特有の病理がない場合、切痕や幻肢の痛みを軽減するのに成功しませんでした。 Leriche (1939)は、たとえ切り株があまり満足のいくものでなくても、再切断は避けなければならないと強調している。 Mitchell (1965)は、自分は患者の誰一人として再植を行わなかったが、痛みのために再植を行い、その努力が報われなかった他の人々のことは確かに知っていると述べています。 Shermanら（1980）は、非外科的治療法が外科的治療よりも成功率が高いことを明らかにした。 Shermanら（1984）は、27人の切断者のうち52％が、切痕の修正後に一時的に軽微な改善しか得られなかったと報告している。

四肢を失った後、ほとんどの切断者はさまざまな期間、切痕や幻肢の痛みに苦しむことになる。 このアンプティクリニックでは、14年間の追跡調査で切断者の68%が切痕や幻肢の痛みを報告している。 Millsteinら（1985）およびShermanら（1984）は、幻肢痛は78％と高く、切痕痛と相関があることを示した。

四肢欠損後の痛みの治療は、多くの病因があり（表2）、痛みの強さを正確に測定する信頼できる方法がないため、評価が困難である。

著者らのアンプティクリニックでは，切断後に確立した疼痛症候群を治療するために，鎮痛剤，バイオフィードバック，鍼治療，時には神経ブロックや神経外科的処置などの標準的な手段を採用している。

振り返ると，これらの患者の多くが慢性疼痛症候群を示唆する特徴を示している(Table 3)。 手術前の心理学的評価は強調しすぎることはないが、この特別な患者群は心理社会的要因を否定することが多く、標準的な心理療法に抵抗性があることを強調しておく。

神経腫の発生は、神経の切断に対する自然な反応であり、神経腫の切除、近位神経切除、近位切断が、局所特異病理が特定されない場合には3例中1例に疼痛緩和に成功しただけだったことは驚くことではない（Table 1）。 Leriche (1939)は、神経は分割されるものではないと述べており、幻肢痛に対する神経外科的手法の有効性は期待外れであった(Sunderland and Kelly, 1948)と述べている。

患者の25/95（26％）が4回以上の再手術を必要としたという事実は、慢性疼痛症候群の結果として「Mania Operativa」（ハンターとケナード、1982）の度合いを示していると思われる。 労働者補償委員会法のもと、患者は現在、医療費と賃金損失（最高32,100ドルまで収入の75％～90％）の給付を受けています。 治療が終了し、仕事に復帰できるようになると、切断の程度と収入に応じた後遺障害年金が支給されます。 この法律では、W.C.B.の補償給付を受け入れた患者は訴訟を起こす権利を放棄し、大多数の患者は異常な状況下を除いて訴訟を起こさない。

繰り返される手術は、患者が治療中に給与とほぼ同額の給付を一般に受けるため、二次的利益と相まって単純に働きたくないという欲求によるものかもしれない（ハンターとケナード、1982）。 しかし、後遺障害年金は近位肢切断であっても今日の基準では比較的少額であり、患者が労働力に復帰した方が経済的に良いことは間違いないことに留意すべきである。

切り株では特に理由なく手術を行ったことは理解しがたいことであった。 再手術の理由が明らかでないことが多く、レトロスペクティブな研究では判断が難しい。 BaumgartnerとRiniker（1981）は、外見上正常な側面を示す切株を手術し、深い瘢痕を発見したと報告しており、術前に正確な診断がつかない場合でも、再手術によって切断者の痛みを緩和するチャンスがあることを示唆している

著者らは、特定の切株病理が決定できない場合の痛みに対する再手術は通常切断者の痛みの問題を取り除くのに成功しないことを示してきた。

客観的な所見で再手術が必要な場合は、28/189人（15%）で一度手術を繰り返さなければならなかったとしても、結果は成功でした（表1）。

切断後の痛みを軽減するために、手術以外の治療に頼るべきでしょうか。 別の検討では，切断時痛や幻肢痛に対する標準的な治療法に反応しなかった患者35人のグループに，予備検査で症状の緩和が認められた場合，経皮神経刺激装置（T.N.S. Neuromod）を投与している。

1年後の追跡調査では、15/35人（43％）が症状の改善を報告したが、わずか6ヶ月後には4/35人（11％）しか痛みの緩和を継続しなかった。 この結果は，他のT.N.S.の研究でも，初期の成功率は60%であるが，時間とともに30%以下程度に減少する傾向が顕著であることを示す。 (Erikson et al, 1979; Myerson, 1983).

患者35人中11人(31 %)に有意な心理的ハンディキャップが認められたが、心理テスト(Minnesota Multiphasic Personality Inventoryを含む)の結果とT. N. S. の成否には相関関係はないようだった。7379>

T.N.S.の効果は印象的ではないが、非侵襲的な治療法であり、使いやすく、副作用もないため、一部の患者には効果があると考えられる（Miles and Lipton, 1978; Gessler and Struppler, 1981; Winnem and Amundsen, 1982)。 T.N.S.による痛みの軽減は、せいぜい一時的なものに過ぎないようである。 慢性的な痛みに対する多因子的な影響を無視した治療法は、満足のいく結果をもたらすことはないだろう。 Shermanら（1984）は、慢性の幻肢痛と切痕痛に対する治療の有効性を評価したところ、試みた多くの治療法のいずれからも、わずか1％しか持続的な利益を報告しなかったことを発見した。

切断後の痛みのメカニズムがよりよく理解されるまで、著者らは切痕や幻肢痛を緩和しようと局所再手術を繰り返すことを強く勧める。

しかし、局所特異的な病理学的所見が存在する場合、外科的治療は患者の問題を取り除くのに成功し、早期の補綴物装着とリハビリテーションが可能になるはずである。 委員会の協力と財政的支援に感謝する。

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