天然痘の予防接種。 think before you act
米国疾病対策センター（CDC）の予防接種実施諮問委員会（ACIP）は、2001年6月に1991年の勧告を改訂し、天然痘（バリオーラ）ウイルスが生物テロのエージェントとして使用された場合のワクチニアの使用を含めることにした。 あるいは、その他の不測の事態により天然痘が発生した場合、個人の権利の尊重や国民を守るための政府の役割など、科学と倫理がいかに恐怖心を和らげ、誰もが納得できる現在および将来の推奨事項を確立できるかを示す一連の出来事が起こったのである。32 以下は、効果的な天然痘ワクチン接種戦略につながる政策展開の議論である。
この計画には、被ばく者に付き添うために派遣される第一応答者または治療チームへの曝露前ワクチン接種が含まれていた32 Modlin33は2001年の勧告が発表されたときACIPの議長だったが、その後彼は、政策立案者がワクチン関連の疾病率とコストについての入手しうる最善の分析結果と天然痘流出のリスク評価とを比較検討するように、2002年3月に慎重に論説を書いている。 Fauci34も同様の注意を払い、既知のリスク、既知の伝播、既知の世界的な症例に直面して天然痘ワクチン接種プログラムが中止された理由、すなわち、罹患リスクが低下し続ける中で毎年数人のワクチン関連死があったことを想起させるような論説を続けている。 彼は、過去数十年の間に機能した、ウイルス感染の疑いや確認された人を隔離し、その接触者や接触者を追跡してワクチン接種を行う「リング・ワクチン」戦略に同意した。 これにより、ワクチン有害事象（AVE）のリスクを最小限に抑え、限られたワクチンと、計画を裁くためのマンパワーなどの資源を有効に活用することができました34。広範なワクチン接種プログラムでは、4600件の深刻なAVEと285名の死者が出ると推定されています35。これらの数字は、リスクが知られておらず、既知の保管場所以外で天然痘の実質的な証明もない多くの人にとって容認できない数字です36,37。 2001 年 12 月、CDC を通じて Meltzer38 は、感受性者の数と想定される感染率が、天然痘を意図的に地域社会に放出した場合に予想される天然痘患者の総数に影響を与える最も重要な変数であることを示しました
査読なしの医学雑誌は、国家天然痘予防接種プログラム（NSVP）の発表後数週間でその留保について詳しく説明しはじめました。 2003年1月24日のプログラム開始に向けて、病院は、事前スクリーニング検査、ワクチン投与、AVEに関する従業員のモニタリング、そして必要とあれば50万人の第一応答者HCWに治療を提供する財政負担に公然と疑問を投げかけました。 また、「もしも」に基づく根拠のない噂のために、このような大規模なプログラムを実施することは、ワクチン接種者が仕事を休まなければならない可能性があるため、ただでさえ不足しているスタッフを減少させる危険性があると懸念していました。 病院側も、HCWが施設内の患者やHCWの家族にワクシニアを感染させる危険性を指摘した。 今回の公衆衛生政策では、予防接種を受けたHCWが一時的または永続的にAVEを被った場合の補償について、法的な問題は扱われていない。 HCWが働けなくなった場合、誰が支払うべきなのだろうか？ 2002年の国土安全保障法（タイトルVII、サブタイトルG）の一部であるSAFETY責任保護法は、ワクチンの製造者、ワクチンを投与する病院、ワクチンを接種した個人に責任保護を拡大し、おそらく彼らが他人にワクシニアを伝播した場合に適用されると考えられています40。 NSVPの開始とともにHCWのAVEの報告は増え続け、プログラムの進行は遅々として進まなかった。 もし、一部の施設で30％のHCWが仕事を休まなければならないとしたら、人員配置の悪夢は危険なものになっていたかもしれない。 2003年4月、CDC ACIPは2001年の天然痘ワクチン接種勧告の補足として「予防接種プログラムにおける天然痘ワクチン使用の勧告」を発表し、各病院が少なくとも1つの対応チームを設立・維持することから、州に1チームのみとすることに焦点を移しました。 この改訂では、医学的および非医学的な印刷媒体、オープンフォーラム、すべての構成員（接種対象者、雇用者、政府、科学者）に開かれた委員会を用いて、健全で透明な意見交換が行われた42。CDC ACIPは別の補足資料を発表したが、今回は、健康な職員が接種を受けた後に心筋炎が発生したという報告があり、NSVPから心臓疾患や危険因子を持つ人物を除外している43。
NSVPの開始から1年以上が経過し、政策立案者は、2003年天然痘緊急要員保護法を可決することにより、ワクチン接種を志願したHCWの懸念に耳を傾けていることを示した（2003年12月13日）。44 4200万ドルの資金が投入されたこのプログラムは、米国保健社会福祉省（HHS）が承認した天然痘緊急対応計画のメンバーで、天然痘ワクチンによって特定の医療事故を起こした適格者に金銭と医療給付を行うものである。 さらに、ワクチン未接種の人が、緊急対応計画のワクチン接種者またはワクチン接種者が接触した人と接触して負傷した場合、本プログラムの給付を受ける資格があります。 また、このプログラムでは、対象となる傷害が原因で死亡した有資格者の遺族にも給付が行われます。 HCWが感じていた断絶に対応するため、HHSは天然痘ワクチン傷害補償表を作成し、2003年8月27日版の連邦官報に掲載された45。
Bozzette と同僚46 は、2002 年 12 月 19 日に New England Journal of Medicine のウェブサイトに A Model for Smallpox-Vaccination Policy（天然痘ワクチン政策のモデル）を掲載した。 この結果の確率モデルは、デマを含む様々な脅威を考慮し、天然痘の蔓延を抑制するための様々な手段を用いた後の死亡者数を予測したが、罹患率やAVEの程度は予測しなかった。 この研究は、政策的な意味合いを前面に押し出し、特に隔離の利点を強調する一方で、市民の自由の否定を懸念する判例がないことを強調した46。 連邦法は、米国公衆衛生局に、伝染病に感染し、伝染段階にあると思われる個人を、合理的に必要とされる期間、方法で、病気の感染を防ぐために拘束する権限を与えている47。何世紀にもわたって、対面接触による大きな飛沫呼吸感染で拡大する天然痘の拡散に立ち向かうための抑制戦略は成功を収めてきた。 1988年、世界保健機関（WHO）は、天然痘患者の周辺で採取された空気サンプルがほとんど陽性でないことを確認した。 このことは、合併症のない患者のほとんどが、エアロゾルを長距離に飛ばすほど強い咳をする能力がないという観察結果と相まって、天然痘封じ込め戦略の臨床例を構築している48。封じ込めワクチン接種は、病気のリスクが最も高い人（2m以内で対面接触した人）を対象に行うことができる49。 結局、21世紀の天然痘に関する議論は、実際の脅威や流行によって本格化したのではない。幸いなことに、科学が正当な恐怖を和らげることを時間が許し、その過程で倫理的に健全な結果が勝ち取られたのである
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