バセドウ病による甲状腺中毒症に伴う精神疾患クライシス

要旨

精神疾患の既往があり、バセドウ病による甲状腺ストームで急性増悪し、抗精神病薬で緊張病となった症例を報告する。 このような症例は極めて稀であり，特に脳脊髄液に抗甲状腺抗体を認める場合には橋本脳症と混同されることがある。 治療は、引き金となる疾患のコントロール（この場合は甲状腺中毒症の解消）とベンゾジアゼピン系薬剤の使用である。 しかし、精神症状の消失が部分的で、電気けいれん療法を必要とする場合もある

1. はじめに

甲状腺疾患は、その病因とは無関係に、一般的に精神神経症状を伴うことが多い。 甲状腺機能亢進症の患者は通常、過敏性、不安、集中力の欠如、記憶力の低下、日常活動の計画の難しさを訴える。 発作、ミオクローヌス、コレア、緊張病などを発症することは少なく、精神病の危機を併発したのは1%だけであった。 この時点で、Brandtらは、甲状腺機能亢進症の患者は精神疾患による入院のリスクが高く、抗精神病薬や抗不安薬による治療を受けていることを観察した 。 Huらは、これらの患者では双極性障害が一般的であることも明らかにした。

Brain らは、意識障害、痙攣、片麻痺を発症し、脳脊髄液（CSF）で甲状腺ペルオキシダーゼ（TPO）自己抗体が陽性となった63歳の甲状腺機能低下症の男性について初めて報告した 。 これらの神経症状は橋本脳症（HE）と名付けられ、潜在性甲状腺機能低下症、甲状腺機能低下症、顕性甲状腺機能低下症の患者に見られるが、甲状腺機能亢進症の患者にも現れる可能性がある … HEの臨床症状は、局所的な神経障害（25％の症例）または認知症、錯乱、幻覚を特徴とするびまん性の慢性経過（75％の症例）である。 ステロイド治療により症状が改善することが報告されており、それ以来「グルココルチコイド反応性脳症」とも呼ばれている。 その他の異常としては、脳磁気共鳴（MR）の高輝度病変、髄液中の高タンパク質、遅い脳波が報告されている。

我々は、甲状腺中毒症により悪化した精神症状を持つ女性の症例を紹介する。 臨床経過とTPO自己抗体の存在からHEが疑われたが、ステロイド治療に反応しないため最終的に除外された。 入院中，ハロペリドール投与に伴い緊張病が出現し，メチマゾールとクロナゼパムで治療したところ改善した。 症例提示

34歳女性が「おかしな行動」「判断力の変化」「自殺願望」を理由に，親族に連れられて救急外来に受診した。 12年前の初産6カ月後に幻覚，損傷せん妄，異質な攻撃性，異常行動が出現したことが報告された。 その際、ホメオパシー薬（特定せず）で治療したが、症状は明らかに寛解した。 その後，医学的評価は行われなかった。 5年後、体重減少、体の震え、発汗、動悸から原発性甲状腺機能亢進症と診断され、メチマゾールで3ヶ月間治療した（患者は治療を中断することを決定した）。 入院の3年前にようやく2回目の攻撃性と孤立感を発症した。 このとき、患者は医療機関を受診せず、家族もこの症状がいつまで続くかわからない。 身体所見では、心拍数120回/分、熱線照射、湿潤皮膚、下腹部痛、甲状腺の明らかな増量が見られた。 Burch-Wartofskyスケールで甲状腺の嵐を45点とし、臨床検査では甲状腺刺激ホルモン（TSH）＜9674＞0.005μU/mL（基準0.27〜4.2μU/mL）、フリーサイロキシン値（fT4L）7.7ng/mL（基準0.7nm）などを報告した。9-1.7ng/mL）、甲状腺シンチグラフィーで亢進・びまん性キャプション、尿一般検査で細菌尿が認められ、最終診断は尿路感染症による甲状腺中毒性クリーゼを伴う中毒性びまん性甲状腺腫とされた。 この時、キノロン系薬（シプロフロキサシン）、チオナマイド系薬（メチマゾール）、β遮断薬（プロプラノロール）、コレスチラミン、ステロイド静注（ハイドロコルチゾン）などを処方し治療した。 精神神経症状のため，腰椎穿刺を行い，甲状腺アンチペルオキシダーゼ自己抗体が陽性であった． 他の自己抗体は陰性であった（表1）。 しかし，チオナマイドとステロイドによる治療の強化にもかかわらず，患者は環境との相違や精神状態の変動，幻視・幻聴を持続的に認めたため，HEを疑った． このため、その診断を下すことにした。 その後、精神科でハロペリドール5mgを1日2回筋肉内投与する治療が行われたが、症状は改善されなかった。 ハロペリドールを中止し、リスペリドン2mg/日、クエチアピン300mg/日で治療を開始したが、これも反応不良であった。 神経内科では、感染症、自己免疫疾患、薬物毒性、構造変化（脳MR、脳波正常）を否定した。 しかし、患者は緘黙症、麻痺、陰性化、全身筋緊張の亢進、カタレプシーを呈し、Bush-Francis Catatonia Screening Instrument（BFSCI、22点中6点）によりカタトニア症候群のテストが陽性であった。 この新しい診断と神経遮断性悪性症候群を除外するために、抗精神病薬を中断し、ロラゼパム（1日3mg）を処方したところ、最初の24時間以内に顕著な症状の改善がみられた. その後、fT4値が低下したため、放射性ヨウ素（I131）を15mCi投与したところ、最初の1週間でfT4値が低下した。 I131投与21日後、患者は自力で会話と摂食を開始し、クエチアピン300mg/日とメチマゾール10mg/日の投与で退院となった。 精神病発症後6ヶ月を経過した現在も、身体は安定しているが（甲状腺機能亢進症の臨床症状はない）、時折異常な行動が見られる。 表2に示すように、患者は低TSH値を維持していたが、fT4は正常化したため、最終的にメチマゾールを中止した。