Abstract
6カ月前から消化不良の症状を呈した40歳女性の症例を報告する。 上部消化管内視鏡検査で胃前庭に粘膜下結節を認めた。 ジャンボ生検アンルーフ法」を用いて解析に十分な組織を採取することができた。 病理組織学的にIII型胃カルチノイドと診断された。 患者は腹腔鏡下遠位亜全摘術とRoux-en-Y再建術および卵巣部分切除術で治療された。 初診時には転移を認めなかったが，1年半後に肝臓に多発性転移病巣を認めた． 患者の病巣は動脈内（肝動脈）イットリウム90で治療された
1. はじめに
胃粘膜下腫瘍は，ルーチンの上部消化管内視鏡検査でよく見られる偶発所見である。 これらの腫瘍の診断には様々な方法があるが，確定診断には組織分析が必要である。 胃粘膜下腫瘍の組織採取は困難な場合がある。 我々は消化不良症状を呈した40歳女性の1例を報告する。 上部消化管内視鏡検査にて胃前庭部の粘膜下結節を認めた。 病理組織学的にIII型胃カルチノイドと判定された。 初診時には転移を認めなかったが，1年半後に肝臓に多発性転移を認めた。 本症例は，上部消化管内視鏡検査で偶発的に認められる胃粘膜下結節の悪性化の可能性を明らかにした。 症例紹介
40歳女性が6か月前から消化不良の症状を訴えて受診した． 本人は吐き気や嘔吐、便通の変化を否定していた。 吐血、下血、体重減少の既往はなかった。 身体所見では、肥満女性でバイタルサインは正常であった。 頭頸部検査では、軽度の蒼白が認められたが、黄疸、甲状腺腫脹、リンパ節腫脹は認められなかった。 腹部は軟らかく圧痛はなく、肝脾腫は認められなかった。
検査では、Hb 11 gm/dL、白血球数 11000/L、血小板数 2.26 × 103/Lであった。 血中尿素窒素、クレアチニン、電解質は正常であった。
患者は食道胃十二指腸検査を受け、ヘリコバクター・ピロリ関連慢性活動性胃炎であることが判明した。 同時に胃前庭に約2.0cmの粘膜下腫瘤を認めた(図1)。
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ジャンボ生検のアンルーフ法を用いて、この腫瘤を広範囲に生検した結果、胃カルチノイドと一致する高分化神経内分泌腫瘍（NET）であることがわかりました（図2および3）。 サブタイピングにより、III型胃カルチノイドであることが確認されました。
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その後、内視鏡的超音波検査（EUS）が行われ、当初予想したよりもやや小さい大きさで、第3層から発生した粘膜下腫瘤が確認され、リンパ節腫脹もなかった。 セロトニン、クロモグラニンA、5-HIAAなどのカルチノイドのバイオマーカーも陰性であった。 腹部コンピュータ断層撮影では，カルチノイドに続発する胃前庭肥厚を認め，胃外進展，肝転移，副腎転移を認めなかった。
患者には腹腔鏡下遠位亜全摘術とRoux-en-Y再建，部分卵巣摘出が施行された． 生検の結果，III型胃カルチノイドに一致する高分化型神経内分泌腫瘍（NET）で，粘膜下層に限局しており，固有筋層への浸潤は認められなかった（図4）。 22個のリンパ節（大弯17個、小弯5個）は転移陰性で、大網も良性であった。
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術後は経過良好であったが、若干の吐き気を訴えた。 上部消化管造影を行い、吻合部からの漏出は否定された(図5)。 患者は食事によく耐え、退院した。
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18ヶ月後、1ヶ月前から徐々に悪化する全身の腹痛で来院した。 時折吐き気を訴えるが、食欲や体重の変化は否定的であった。 身体所見に異常はなかった。 腹部コンピュータ断層撮影では，肝臓左葉に多発性，小型，境界不明瞭，低減衰の病変と小腸腸間膜に1.7cmの腫瘤を認めた（図6）．
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MRIで複数の肝病変を認め，最大病変は肝左葉の2.1 1.4 cmであった。 小腸間膜や肝門部の複数のリンパ節も腫大していた(図7)。
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コンピュータ断層撮影ガイド下肝生検を施行し，胃カルチノイドに続発する転移性病変を確認した（図8）。 患者にはイットリウム90の動脈内（肝動脈）投与が行われました。
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患者は2年以上経過しており、病変は今のところ安定している。 議論
胃粘膜下腫瘍（SMT）は通常の上部消化管内視鏡検査でよく発生する偶発的所見である。 線維腫，脂肪腫，平滑筋腫，静脈瘤，異所性膵臓などの良性病変から，リンパ腫，消化管間質腫瘍（GIST），カルチノイド，神経線維腫，神経鞘腫などの悪性または悪性の可能性がある病変まで，その鑑別範囲は広いとされている。 内臓構造物による二次的な管外圧迫は、内視鏡検査で粘膜下結節として現れることもある。 腔外圧迫の最も一般的な原因は、脾臓および脾臓の血管である。 鑑別は非常に広範であるが、確定診断は組織の病理組織学による。
EUSにおいて、粘膜下結節の悪性腫瘍に対する一定のリスク基準が確立されている。 これらは、大きさ> 3cm、不均一なエコーパターン、不規則な縁、およびリンパ節の存在である。 これらの基準のうち少なくとも2つが存在する場合、EUSは64％の感度と80％の特異度で悪性SMTを診断することができる。 脂肪腫、異所性膵臓、重複性嚢胞などの病変は、EUSで特徴的な外観を示す。 しかし、平滑筋腫、GIST、カルチノイド、神経鞘腫などの低エコー病変は、確認のための組織診断が必要である。 EUSは本物のSMTと内臓臓器による管腔外圧迫とを鑑別することができる。 胃壁のEUS検査では、一般的に5層構造を示す。 EUSはSMTがどの層から発生したかを正確に判断するのにも役立つ。 CTやMRIなどの断層撮影は、GISTなどの悪性腫瘍の転移の程度を評価するのに用いることができる。
胃カルチノイドは、胃の新生物全体の1%未満を占めるまれな病変である。 これらは、胃粘膜を裏打ちする腸クロム親和細胞から発生する。 カルチノイドは3つのカテゴリーに分類される。 I型とII型カルチノイドはこれらの病変の80％を占め、それぞれ萎縮性胃炎とZollinger Ellison症候群に関連している。 治療には、内視鏡的切除とそれに続く内視鏡的監視が含まれる。 III型カルチノイドはこれらの腫瘍の15～20％を占め、転移率が最も高い（>50％）。 これらの腫瘍のほとんどは、発症時に転移性である。 このサブタイプの治療には外科的切除が必要である。 内視鏡検査では、カルチノイドは正常な粘膜を覆うポリープ状の腫瘤として現れる。 EUSでは、通常2層目または3層目から発生する。 十分なサンプリングとその後のサブタイピングは、確定診断に役立つだけでなく、これらの患者に対する正しい治療法の選択にも役立つ。
消化管間質腫瘍（GIST）は、消化管に最もよくみられる間葉系腫瘍である。 年間発生率は、少なくとも100万人あたり10～20例と推定される。 ほとんどのGISTはC-KITおよびCD34染色が陽性で、Cajal間質細胞から発生すると考えられている。 GI 自律神経腫瘍（GANT）も、免疫組織化学的に類似しているため、GISTS に分類される。 GISTSの65%は胃に発生し、上部消化管内視鏡検査で粘膜下結節として認められる。 GISTSの10〜30％が悪性である。 しかし、最近のデータでは、すべてのGISTが悪性の可能性を持っていることが示唆されている。 EUS検査では、GISTは一般的に第4層から発生し、大きさ、不規則な境界、ローブ形成、エコー源性病巣は悪性を示唆する 。 内視鏡的鑑別には、胃リンパ腫や炎症性線維腫ポリープが含まれる。 したがって、粘膜下結節の組織診断では、GISTと非GISTを区別できるだけでなく、この腫瘍の悪性の可能性を評価する必要がある
胃SMTの組織採取は困難である。 標準的な内視鏡検査では、通常、歩留まりが悪い。 EUSガイド下微細針吸引術（FNA）を用いて組織を採取することができるが、特に間葉系腫瘍や良性・悪性の間葉系腫瘍の鑑別が必要な場合、確定診断を行うには採取量が不十分であることが多い … EUS-FNAの組織採取率は、50％～93％の範囲である。 Turhanらによるプロスペクティブスタディでは、上部消化管の粘膜下間葉系腫瘍の診断におけるEUS-FNAの感度、特異度、陽性・陰性適中率、精度は、それぞれ82.9%、 73.3%、 87.9%、 64.7%、 80%であった。 非間葉系病変の対応値は、100％、85.7％、80％、100％、90.9％であった。
GISTの診断は通常細胞診で十分であるが、良性と悪性の間質腫瘍の鑑別には病理組織学と免疫化学的解析が必要である。 GISTの病理学的評価には、c-KIT（CD117）の免疫組織化学的染色が必要である。 GISTの95%はC-KIT陽性である。 また、免疫組織化学染色は、GISTとリンパ腫や炎症性ポリープなどの内視鏡的鑑別に用いることができる。 しかし、C-KITが陰性のGISTも存在する。 このような腫瘍では、DOG 1遺伝子の発現を利用することができる。 DOG 1 は、C-KIT に比べて感度が高い。 Ki-67 標識指数もまた、良性 GIST と悪性 GIST の鑑別に使用されてきた。 安藤らとLiuらによる研究では、GISTの悪性度を予測するKi-67の精度は90%以上であった。
病変の大きさ、部位（胃下3分の1の病変は採取困難）、針の通過数、現場の細胞病理医、細胞診と病理組織の評価などのさまざまな要因が、EUS-FNAの結果に影響しうる。 EUS-FNAの副作用には出血や感染症がある。 EUS-FNAの前にEUSドプラを行うことで、粘膜下結節と間違われるような静脈瘤の破裂を防ぐことができる。
EUS guided trucut needle biopsy (TCB) は、コア組織標本の採取に使用されている。 内視鏡医にとって、針の硬さや胃の遠位部病変のような処置上の困難は、課題となる。 EUS-FNAとEUS TCBの併用は、どちらか一方の手法に比べ優れていることが判明している。 この2つの方法を組み合わせることで、すぐに細胞病理医に依頼することなく、診断精度を95%まで高めることができることが示されている
Jumbo biopsy forcepsは、胃壁の深層から組織を採取するために使用できる。 Buscagliaらによるレトロスペクティブな研究では、ジャンボ鉗子を用いた生検を伴うEUSを受けた上部および下部消化管の上皮下病変患者129人のうち、58.5%が生検を受けた。9％の患者が確定診断を受けている。 第3層（EUS）の結果が最も確定的であった。 しかし、34.9%の患者が重大な出血を経験し、何らかの内視鏡的止血術を必要とした 。 Komanduriらによる別の研究では、組織採取のためにジャンボ生検「unroofing technique」を受けた66人の患者のうち、92％が重大な合併症なく、十分な組織を採取することができた。 ジャンボ生検鉗子と現場での “touch preparation cytology “は、さらに精度を高めることが示されている。 したがって、組織採取にジャンボ生検鉗子を使用することは、胃SMTの診断に安全で効果的な選択肢であると思われる。 結論
胃SMTの組織診断は困難である可能性がある。 ジャンボ生検の「アンルーフ法」の使用は、これらの腫瘍の診断に魅力的なオプションであると思われる。 7596＞＜480＞利益相反＜707＞＜9854＞著者らは利益相反がないことを宣言する。