Abstract
Diphencyprone（DCP）は接触型感作性皮膚疾患であり，広範囲の円形脱毛症などの免疫学的疾患の治療に使用されている． 白斑は，稀ではあるがDPCP治療の副作用として知られており，治療部位や遠隔地に形成される。 本論文では、眉毛と睫毛の脱毛を伴う全体脱毛症を発症し、DPCP塗布部位から離れた頭皮と腕に白斑を認めた37歳男性と、脱毛歴25年、DPCP塗布3ヶ月の42歳女性が、6週間目に塗布部位から離れた頭皮にいくつかの白斑を認めた症例を報告しています。 この2例には白斑の既往がないことから，潜在性白斑の可能性は否定できない． また、1名の患者の左腕のパッチテストが陽性であったことから、DPCPが白斑の発生原因として直接的に関与していることが示唆された。 DCPによる白斑の発生は予測不可能であり、色素脱失がいつまでも続く可能性があるため、治療開始前にこの潜在的な副作用についてすべての患者に知らせることが重要である
1. はじめに
円形脱毛症（AA）は、瘢痕化しない脱毛を特徴とする最も頻度の高い臓器制限疾患の1つで、自己免疫疾患と考えられ、人口の約2％に発症すると言われています。 管理方法は、皮膚科医によって大きく異なります。 治療法には、コルチコステロイド、局所刺激剤、光化学療法（PUVA）、接触免疫療法および生物学的薬剤が含まれる。 疾患の経過を変える、または長期的に有意な効果を示す治療法はない。 接触感作性物質には、ジニトロクロロベンゼン（DNCB）、ジフェニルシクロプロペノン（DPCP）、スクアリン酸ジブチルエステル（SADBE）などが含まれます。 白斑は、外用増感剤の好ましくない稀な副作用の一つである。 この合併症は、その治療への抵抗性から、皮膚科医にとって主要な課題となっている。 我々は、50％以上の頭皮病変を有する成人の管理にDPCPを使用した。 現在，DPCP による局所免疫療法は，AA の最も有効な治療法と考えられており，成功率は 4％から 85％である． 本稿では、DCPC治療後に白斑を発症したAAの2例を紹介する。 本文
2.1. 症例1
37歳男性は31歳から全身脱毛症、眉毛とまつ毛の脱毛、広範囲の薄毛を発症し、個人歴、家族歴に白斑はなかった。 AAと診断され副腎皮質ホルモン剤による治療を受けていたが、副作用のため治療を中止し、脱毛部にDPCP0.5%を4ヶ月間（週1回）、5時間後に洗浄し、感作を行わなかったところ、4週目初めに発毛の兆候が現れ、3ヶ月目には眉毛、まつ毛、髭の発毛を伴うほぼ全頭の発毛が認められた。 DPCP塗布部位から離れた頭皮と腕に白斑が認められ、頭皮の接触皮膚炎が先行した（図1、図2）。 その後、頭皮の色素脱失部位の黒髪が徐々に白髪に置き換わっていった。 全血球数，生化学検査は正常で，抗核抗体検査は陰性であったが，抗甲状腺ペルオキシダーゼが高値（29.7；正常範囲は16以下）であった。
脱毛歴25年、白斑発症前に平均3ヶ月のDPCP療法を行った42歳女性が2例目である。 初発症状は全身脱毛であった。 数年前からAAの診断で副腎皮質ホルモンによる治療を受けていたが、効果が低いため、治療は失敗した。 17歳頃から頭皮と体のコイン型の脱毛を訴えた。 身体所見では，主に後頭部と頭頂部に1〜2cmの丸みを帯びた不規則な斑点が観察された． 本人に白斑の既往はない。 当院では，副腎皮質ホルモン剤の内服とミノキシジルの外用で治療していたが，脱毛斑が残存していたため，事前に感作せずにDPCP 0.5％を週1回外用した。 その結果，6週目に白髪の発毛が認められ，5か月後には塗布部位から離れた頭皮と顔面に白髪混じりの斑点が出現した。 DPCP初回投与時に頭皮に顕著な黄斑紅斑を認めたが，数日後に沈静化した。 その後，DCPを中止して数カ月経過しても脱毛症の再発はなく，色素沈着部位も変化していない。
両症例の白斑部における黒髪の成長は，接触皮膚炎の非特異的作用による毛包メラノサイトの活性化が原因であると思われた。 3.考察
円形脱毛症（AA）は原因不明の疾患である。 この疾患の自己免疫学的病因の証拠はまだ不足している。 未治療の円形脱毛症患者では、毛包の周囲および内部にTリンパ球の浸潤が報告されている。 HLA 型、アトピー性皮膚炎、甲状腺抗体、自己免疫疾患などの遺伝的要因が、AAのサブタイプに関連し ているとされています。 DPCP の作用機序は明確にはなっていないが、アレルギー性接触皮膚炎を誘発することにより AA の治療に有効な方法の一つであると考えられている。 治療部位に移動した異なる T 細胞が毛包抗原のクリアランスを増加させることが示唆されており、26～49%の脱毛の患者には 100%、50～74%の脱毛の患者には 88%、75～99%の脱毛の患者には 60.3% そして totalis/universalis AA 患者には 17.4% の奏功率が予測されている。 DPCPによるAA患者への治療は、これまでの研究で報告されたものと同様の高い奏効率を示しますが、白斑の潜在的なリスクを考慮する必要があります。 本治療は，ほとんどの患者さんにとって十分な忍容性があり，再発した場合には治療コースを繰り返すことを希望しています。 DCPによる白斑の発生は予測不可能であり、色素脱失がいつまでも続く可能性があるため、治療開始前にこの潜在的な副作用についてすべての患者に知らせることが重要である。 この論文では、数ヵ月後に両者ともAAが完全に回復したことが重要なポイントでしたが、両者とも塗布部位に湿疹反応が生じ、白髪（Leucoderma）と白斑が明らかになったことが治療中断の主な原因でした。 治療を中断し，3ヵ月後に低色素性病変に色素沈着が生じなかった。 医学文献によく記載されている高い再発率は，当院の患者でも治療中止後に観察された． 男性患者の左腕にDPCP 0.5%を塗布してパッチテストを行ったところ，数日後に発赤した反応が認められた。 3週間後にパッチテスト部位の低色素性病変が出現した。 白皮症の治療は，DPCPの中止，ステロイド外用剤の塗布，光線療法などがある。 多くの場合，治療により再色素沈着が起こるが，完全回復はまれである． この論文では、白斑病変に対して光線療法を行うよう患者に依頼したが、フォローアップができなくなった。 HendersonとIlchyshynは、広範囲の脱毛症例に2％DCP溶液の治療を行い、パッチ状に自然な発毛が見られたことを報告している。 6759>
白斑もAAも自己免疫性疾患であり，時に関連して報告されるが，同時に併発することは非常に稀である． Yadavら、Adamsら、Dharらは、両疾患の併発例を報告している。 色素沈着領域は、白斑を疑う患者においてケブナー現象の結果として明らかになる本疾患の初期経過である場合と、全身吸収後のメラノサイトに対する DCPC 治療の直接的な細胞毒性作用（特に遠隔部）の結果であり、これらの区別は不可能である場合がある . DCPCによる治療を行わない場合のAAと白斑の関連性についての上記の記述を考慮すると、DCPの適用により疑わしい患者の潜在的白斑が明らかになると仮定することができますが、我々の2例では白斑の個人および家族歴がないことから、上記の仮説は証明されません。 最初の症例で行われたパッチテストでは、左腕のテスト領域に色素沈着したパッチに続いて紅斑反応が見られたことから、二次性白斑の結果とDCPCによる治療の直接的な役割を示すことができ、Mario Cezarらの報告でも同様のことが示されています
我々の患者は白斑に対する局所コルチコステロイド療法後に色素が回復しませんでした。しかし長期的には色素沈着パッチと毛髪の評価と治療のための光療法がさらに必要となります
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