Valutazione degli indici DMFT semplificati nelle indagini epidemiologiche della carie dentaria

ARTICOLI ORIGINALI

Valutazione degli indici DMFT semplificati nelle indagini epidemiologiche della carie dentaria

Silvia CyprianoI; Maria da Luz Rosário de SousaII; Ronaldo Seichi WadaII

IProgramma de Pós-Graduação em Odontologia. Facoltà di Odontologia di Piracicaba. Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Piracicaba, SP, Brasil
IIDepartamento de Odontologia Social. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. UNICAMP. Piracicaba, SP, Brasil

Corrispondenza

ABSTRACT

OBIETTIVO: Analizzare se due indici semplificati, “DMF in 6 denti” (DMF6T) e “DMF in due quadranti” (DMF2Q), potrebbero essere indicati per indagini epidemiologiche della salute orale secondo la distribuzione della carie dentale.
METHODS: Il campione proveniva da dati epidemiologici in 29 comuni. Un totale di 2.378 esami sono stati fatti su bambini di 12 anni. Il DMFT medio di ogni località è stato utilizzato per ottenere tre gruppi di prevalenza DMFT (basso, moderato e alto), per i quali sono stati calcolati gli indici semplificati. L’analisi statistica è stata fatta usando la correlazione intraclasse e i test Wilcoxon e chi-quadrato, con un livello di significatività del 5%.
RISULTATI: La correlazione intraclasse tra l’indice DMFT e gli indici semplificati variava da 0,82 a 0,95 (p<0,05). Non sono state osservate differenze significative nella prevalenza dei parametri studiati tra le medie degli indici DMFT e DMF2Q (p>0.05), anche se DMF6T ha mostrato differenze. Le proporzioni di denti cariati, mancati e otturati erano simili tra gli indici DMFT e DMF2Q (p>0.05).
CONCLUSIONI: L’indice DMF2Q semplificato può essere utilizzato in indagini epidemiologiche in aree con bassa, moderata ed elevata prevalenza di carie dentale. Tuttavia, una migliore valutazione dell’indice DMF6T deve essere fatta.

Parole chiave: Salute orale. Carie dentale, epidemia. Indice Dmf. Indagini sulla salute dentale. Prevalenza.

INTRODUZIONE

L’indice DMFT è stato ampiamente utilizzato nelle indagini epidemiologiche sulla salute orale. È raccomandato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per misurare e confrontare l’esperienza della carie dentale nelle popolazioni. L’indice esprime il numero medio di denti cariati, mancanti e otturati in un gruppo di individui.22 Poiché la carie ha caratteristiche di simmetria e bilateralità, alcuni autori hanno proposto indici semplificati per la carie dentale.4,14,18,20Pinto12 ha dichiarato che tali indici sono stati utilizzati per ottenere una conoscenza generale veloce e pratica delle condizioni epidemiologiche delle popolazioni di bambini.

Anche se in pratica questi indici sono stati utilizzati nelle indagini epidemiologiche locali, secondo i rapporti dei dentisti e i registri dei servizi pubblici di salute orale, ci sono poche descrizioni in letteratura di studi sull’utilizzo di queste misure semplificate. Nella maggior parte delle località in cui tali misurazioni sono state utilizzate in modo più routinario, è stata osservata un’alta prevalenza di carie.

Tuttavia, negli ultimi trent’anni, importanti studi hanno dimostrato un’evidente riduzione della prevalenza e della gravità della carie dentale tra i bambini nei paesi industrializzati,11,13 in America Latina e nei Caraibi,2 e anche in varie località del Brasile.3,10

Considerando questa nuova realtà epidemiologica, c’è la necessità di valutare se gli indici semplificati possono ancora essere raccomandati per studiare la distribuzione della carie dentale, come alternativa all’indice DMFT o quando non è necessario dettagliare le carie. Si crede anche che la riduzione del numero di denti da esaminare permetterebbe di indagare l’attività della carie dentale. Questa situazione non è ancora considerata nei criteri diagnostici dell’OMS, mentre è fondamentale per aumentare la qualità della pianificazione dei servizi e la definizione delle strategie più appropriate per il controllo della carie.

Nonostante l’ineguagliabile contributo e l’importanza delle misurazioni epidemiologiche per l’organizzazione e la pianificazione dei servizi sanitari, è noto che i comuni hanno difficoltà a realizzare indagini epidemiologiche periodiche sulla salute orale. Ci sono anche difficoltà nel rendere disponibili professionisti per la calibrazione e la raccolta dei dati, per mettere in pratica questo tipo di studio. Così, le metodologie che riducono la durata dell’esame orale possono essere desiderabili per situazioni specifiche in cui la misurazione convenzionale non può essere utilizzata, permettendo così un certo grado di razionalizzazione delle risorse.

Quindi, l’obiettivo del presente studio è stato quello di verificare se gli indici semplificati noti come “DMF in 6 denti” (DMF6T) e “DMF in 2 quadranti” (DMF2Q)4 possono essere indicati per indagini epidemiologiche della carie dentale, considerando l’attuale distribuzione della carie.

METODI

Tra il 1998 e il 2001, sono state effettuate indagini epidemiologiche sulla salute orale in 30 comuni situati nella regione di Campinas, Stato di San Paolo. Le indagini includevano diversi gruppi di età della popolazione e valutavano diversi problemi dentali. Per diagnosticare la condizione dentale, è stata utilizzata la metodologia proposta dall’OMS22 . In questo, la percentuale di concordanza tra gli esaminatori è stata misurata durante i processi di calibrazione (risultati superiori all’85%) e la percentuale di concordanza tra gli esaminatori è stata misurata in circa il 10% del campione durante la fase di raccolta dei dati (i valori finali raggiunti erano superiori all’89%). Si è trattato di un campione probabilistico sistematico, senza sostituzioni, e si è ottenuto un tasso di risposta dell’84,1%.

L’approvazione dello studio è stata ottenuta dal Comitato Etico di Ricerca della Scuola di Odontoiatria di Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (n. 089/2002). In seguito, sono state create banche dati computerizzate utilizzando le informazioni disponibili presso i comuni fino a marzo 2002. Sono stati esclusi i record di esami con dati incompleti e campi non validi. La selezione finale consisteva in dati epidemiologici su 2.378 bambini di 12 anni. L’indice DMFT è stato ottenuto per ogni località.

I comuni sono stati poi divisi secondo una scala di gravità9 che suggerisce che l’indice DMFT per i bambini di 12 anni può essere utilizzato come indicatore dello stato di salute tra diverse popolazioni. Questa scala indica una prevalenza molto bassa quando il DMFT è compreso tra 0 e 1,1; bassa prevalenza tra 1,2 e 2,6; moderata tra 2,7 e 4,4; alta prevalenza tra 4,5 e 6,5; e molto alta prevalenza quando il DMFT è maggiore o uguale a 6,6.

I gruppi di prevalenza erano così composti: un comune era considerato a prevalenza molto bassa di carie (125 esami orali); 13 con bassa prevalenza (n=1.141); 14 con prevalenza moderata (n=1.018); e due con alta prevalenza (n=188). Nessun comune presentava DMFT>6,6 e quindi nessun campione è stato ottenuto per la categoria a prevalenza molto alta.

La variabilità (deviazione standard) della media dell’indice DMFT è stata calcolata, accettando un errore del 5% e un intervallo di confidenza del 95%.16 Questo ha permesso di verificare se il numero di elementi del campione in ogni gruppo di prevalenza sarebbe stato sufficiente per le analisi. Le scuole del comune con prevalenza molto bassa sono state quindi escluse, a causa della dimensione del campione insufficiente per le analisi, secondo i criteri adottati per il presente studio. Così, alla fine sono stati ottenuti tre gruppi di prevalenza (bassa, moderata e alta), che sono stati identificati in 29 comuni.

Gli indici semplificati selezionati sono stati quelli proposti da Guimarães.4 Questi sono conosciuti come “DMF in 6 denti” (DMF6T) e “DMF in 2 quadranti” (DMF2Q). L’indice DMF6T corrisponde al numero medio di denti permanenti attaccati dalla carie in sei denti selezionati (16, 11, 24, 37, 32 e 45). Si calcola per mezzo di una regressione lineare semplice, basata su un coefficiente di regressione di 0,27 per l’età di 12 anni, con un livello di significatività del 5%, usando la seguente equazione:*

X = Y/B

dove:

X = indice DMF stimato

Y = DMF in 6 denti

B = coefficiente di regressione secondo l’età, con valore di0.27 per l’età di 12 anni

L’indice DMF2Q corrisponde al numero medio di denti permanenti attaccati dalla carie nei quadranti superiore sinistro e inferiore destro. Si calcola moltiplicando il valore DMFT ottenuto dai due quadranti per due.

Gli indici DMFT, DMF6T e DMF2Q sono stati calcolati in questo modo per ogni individuo del campione, in ogni gruppo di prevalenza e ogni comune. Il software Epi Info versione 5.01 è stato utilizzato per i calcoli e EPIBUCO per l’elaborazione e l’analisi dei dati (Narvai & Castellanos, 1999).** Sono stati sviluppati adattamenti specifici per il calcolo degli indici semplificati.

Per le analisi statistiche, è stato adottato un livello di significatività del 5%. Il coefficiente di correlazione intraclasse e la significatività statistica sono stati calcolati per ogni gruppo di prevalenza della carie, insieme alle misure di sensibilità e specificità. Il test di Wilcox è stato applicato per verificare se ci fossero differenze tra le medie dell’indice DMFT e gli indici semplificati. L’utilizzo di test non parametrici era giustificato dal fatto che l’indice DMFT non presentava una distribuzione normale in nessuna delle situazioni studiate (p<0,0001).

Per verificare la dispersione dei dati sono stati utilizzati i diagrammi di dispersione. È stato utilizzato anche il test del chi-quadrato, allo scopo di verificare se le percentuali di denti cariati, mancanti e otturati ottenute tramite l’indice DMFT fossero simili alle percentuali trovate tramite gli indici semplificati.

RISULTATI

La relazione tra l’indice DMFT e gli indici semplificati è stata verificata tramite i diagrammi di dispersione, per bassa, moderata e alta prevalenza di carie. C’era un modello molto simile per i tre gruppi di carie, cioè c’era una maggiore vicinanza dei risultati tra l’indice DMFT e l’indice DMF2Q. Il coefficiente di correlazione intraclasse per la prevalenza moderata della carie era 0,87 quando l’indice DMFT è stato confrontato con l’indice DMF6T semplificato, e 0,95 in relazione all’indice DMF2Q (Figura).

Le medie per l’indice DMFT secondo il gruppo di prevalenza della carie possono essere viste nella Tabella 1. Questo mostra che le differenze numeriche tra i valori degli indici semplificati e l’indice DMFT sono molto piccole, secondo le prevalenze analizzate. Il coefficiente di correlazione intraclasse tra l’indice DMFT e gli indici semplificati era superiore a 0,82 e significativo in tutte le situazioni analizzate. Vengono anche mostrati i valori dei test di sensibilità e specificità. Gli indici semplificati sono stati visti come altamente sensibili per rilevare gli individui con carie. Tuttavia, la specificità variava da 0,37 a 0,80 e non identificava correttamente i soggetti senza carie.

Al fine di testare le misure di semplificazione in relazione alle differenze nel grado di carie, i dati sono stati anche stratificati per comune (tabella 2). L’indice DMFT non presentava una distribuzione normale (p<0,0001). Variava da 1,76 a 2,64 nei comuni con bassa prevalenza di carie, da 2,71 a 4,00 nei comuni con prevalenza di carie moderata, e da 5,20 a 6,20 nei due comuni con alta prevalenza di carie. Nel gruppo a bassa prevalenza, sono state osservate differenze statisticamente significative in quattro comuni quando sono stati confrontati gli indici DMFT e DMF6T. Nel gruppo a prevalenza moderata, le differenze statisticamente significative sono state trovate solo in tre comuni quando sono stati confrontati gli indici DMFT e DMF6T, e in un comune quando sono state confrontate le medie degli indici DMFT e DMF2Q. Nel gruppo ad alta prevalenza, c’erano differenze in un comune tra gli indici DMFT e DMF6T.

Nei gruppi a bassa, moderata e alta prevalenza di carie, il test Wilcoxon ha dimostrato che le medie dell’indice semplificato DMF2Q erano simili (p>0,05) alle medie dell’indice DMFT. Tuttavia, è stato riscontrato il contrario tra le medie per l’indice semplificato DMF6T e l’indice DMFT: è stata osservata una differenza statisticamente significativa (p<0,05), come mostrato nella Tabella 2.

Al fine di verificare se gli indici semplificati potevano essere raccomandati per la pianificazione dei servizi, sono state verificate le composizioni percentuali dei componenti dell’indice DMFT e degli indici semplificati nei gruppi a bassa, moderata e alta prevalenza di carie (Tabella 3). Così, le differenze sono state presentate come proporzioni di denti mancanti nel gruppo a bassa prevalenza e di denti otturati nel gruppo ad alta prevalenza, tra l’indice DMFT e le percentuali stimate tramite l’indice DMF6T. Non sono state osservate differenze significative nelle percentuali di denti cariati, mancanti e otturati tra i valori ottenuti tramite l’indice DMFT e l’indice semplificato DMF2Q.

DISCUSSIONE

Gli indici semplificati sono stati sviluppati tramite l’applicazione della regressione lineare. Anche se i dati dei nostri campioni non presentavano una distribuzione normale, la stessa equazione è stata applicata con l’obiettivo di verificare la fattibilità dell’utilizzo degli indici semplificati. Un altro presupposto che ha sostenuto lo sviluppo di questi metodi è stata la teoria della bilateralità della carie dentale, che è stata successivamente confermata dal lavoro svolto tra i bambini e gli adolescenti dai sette ai 15 anni.1,4,17-19 Tuttavia, questa teoria è stata respinta da Wood.21 In uno studio sulla distribuzione delle carie dentali tra i bambini di 12 anni, questo autore ha trovato che il 44% dei primi molari superiori e il 32% dei primi molari inferiori presentavano carie occlusali in uno solo dei denti di ogni coppia.

Jackson et al7 hanno valutato un totale di 32.000 registrazioni di una popolazione di età superiore ai 15 anni. Si è osservato che gli attacchi di carie erano asimmetrici nella maggior parte degli individui, ma che il grado di asimmetria rimaneva effettivamente costante dopo i 20-30 anni, considerando siti specifici sul dente (superfici occlusale, mesiale e distale). Hujoel et al6 hanno anche affermato che la distribuzione della carie non è casuale ed è concentrata su un lato della bocca. Questi ultimi autori hanno esaminato 12.776 individui adulti, dei quali circa il 50% aveva due o più coppie di denti omologhi discordanti.

Alla luce dei risultati ottenuti nel presente studio e alla luce delle divergenze riscontrate nella letteratura scientifica, si è ritenuto importante verificare se vi fosse somiglianza nella distribuzione della carie tra coppie di denti omologhi (risultato non presentato). Sia nell’arcata superiore che in quella inferiore, le proporzioni di denti con qualche carie erano molto simili. Differenze non statisticamente significative sono state trovate per qualsiasi coppia di denti omologhi, e i valori di p erano superiori a 0.1542 (test chi-quadrato).

Quindi, i risultati del presente studio per gli studi sull’età e le prevalenze hanno dimostrato che la carie dentaria è distribuita in modo tale che colpisce i denti omologhi in modo simile. Nodifferenze sono state trovate tra i mezzi, dall’applicazione dell’indice DMF2Qsemplificato o l’indice DMFT. Questo conferma la teoria della bilateralità della carie dentale per l’età di 12 anni, considerando che il DMF2Q si basa sull’esame di un quadrante superiore e uno inferiore. Si sottolinea, tuttavia, che non è stata fatta alcuna indagine sulla simmetria delle carie in relazione a siti specifici sui denti, poiché i nostri dati non hanno permesso tale analisi. Questo merita un’indagine futura.

Sono state osservate piccole differenze numeriche tra le medie dell’indice DMFT e degli indici semplificati (tabelle 1 e 2), con risultati migliori per l’indice DMF2Q. Gli indici semplificati avevano quindi livelli accettabili di riproducibilità, sia in relazione alle medie che considerando la correlazione, per la quale i valori erano molto alti e significativi. Così, i risultati di Guimarães4 sono stati confermati.

Per quanto riguarda le misure di validità, gli indici semplificati si sono dimostrati molto sensibili per rilevare correttamente le occorrenze di carie (tabella 1). Tuttavia, la loro specificità si è dimostrata inadeguata, con risultati peggiori per l’indice semplificato DMF6T rispetto al gruppo ad alta prevalenza di carie. Questo è quindi un limite all’applicazione di questi indici. In altre parole, gli indici semplificati hanno dimostrato di avere la sensibilità per rilevare la malattia, ma non hanno identificato correttamente gli individui senza carie. Quindi, bisogna considerare che lo scopo di questi indici è quello di misurare la malattia in gruppi di popolazione, e si sono dimostrati adeguati per questo.

L’indice semplificato DMF2Q ha mostrato somiglianze con le percentuali dei componenti dell’indice DMFT. Presentava le stesse proporzioni di denti cariati, mancanti e otturati, indipendentemente dalla prevalenza della carie. Questo indica che l’indice DMF2Q può essere utilizzato anche per la pianificazione e la valutazione dei programmi di salute orale. Questo risultato conferma i risultati di Guimarães & Guimarães,5 che ha osservato questa somiglianza tra i giovani dai 18 ai 25 anni. Tuttavia, l’indice semplificato DMF6T non ha mostrato questa somiglianza: sono state osservate differenze significative per quanto riguarda le percentuali di denti mancanti nei gruppi con bassa e moderata prevalenza di carie e le percentuali di denti otturati nei gruppi con bassa, moderata e alta prevalenza di carie (Tabella 3).

È molto probabile che le differenze osservate per quanto riguarda i componenti dell’indice semplificato DMF6T siano legate all’importanza attuale delle carie nei molari. Alcuni ricercatori hanno messo in relazione la tendenza della carie a concentrarsi nei solchi e nelle fessure.8,15,19 L’indice DMF2Q tiene conto di queste situazioni, ma il DMF6T no. I risultati del presente studio suggeriscono che un aggiustamento dovrebbe essere fatto nell’equazione, in modo da dare maggior peso alla comparsa di carie nei molari, o anche per selezionare altri denti che esprimono meglio la gerarchia dell’attacco della carie dentaria.

Ci può essere un’altra spiegazione, legata all’attuale distribuzione della carie dentaria. È possibile che, nel momento in cui questi indici semplificati sono stati sviluppati, la carie dentaria seguiva modelli di distribuzione normale nella maggior parte delle località, cosa che non è stata osservata nel presente studio dopo aver applicato il test di normalità (p<0,0001). I campioni analizzati hanno sottolineato le differenze nell’attacco, identificate attraverso le ampie variazioni nell’indice DMFT.

Inoltre, Guimarães4 e Rodrigues etal14 hanno commentato che l’utilizzo di indici semplificati ha portato vantaggi nella pianificazione e nella valutazione dei programmi di salute orale. La durata degli esami può essere ridotta di circa il 40%, diminuendo così i costi di questo tipo di studio. Tuttavia, bisogna considerare che il tempo e le risorse necessarie per alcune fasi della messa in opera di un’indagine epidemiologica, come la preparazione delle schede degli esami, le autorizzazioni, la pubblicità, l’estrazione dei nomi e il reclutamento dei partecipanti, non possono essere modificati sostituendo le misure adottate.

Una prospettiva per la ricerca futura supportata dai risultati del presente studio è che la semplificazione dell’indice DMFT faciliterebbe l’indagine dell’attività della carie, ad esempio in relazione alla presenza di lesioni precavate, placca e gengivite. Ci sarebbe un conseguente aumento della qualità dell’informazione, con ovvie implicazioni per la pianificazione e la valutazione dei servizi.

Quindi, i risultati del presente studio permettono di raccomandare l’utilizzo dell’indice “DMF in 2 quadranti” in situazioni di alta, moderata e bassa prevalenza di carie. Può essere utilizzato soprattutto quando si desidera una diagnosi rapida della situazione della carie dentale, a condizione che tali diagnosi siano coerenti con gli obiettivi dello studio. È un’alternativa affidabile che può essere applicata nelle indagini epidemiologiche sulla salute orale. Tuttavia, l’indice semplificato “DMF in 6 denti” merita un ulteriore studio, poiché non si è visto che ha una buona riproducibilità alle prevalenze studiate. Infine, si sottolinea che gli studi futuri devono includere l’analisi di popolazioni che presentano una prevalenza di carie molto alta o molto bassa, e dovrebbero permettere l’applicazione degli indici semplificati ad altri gruppi di età della popolazione.

Riconoscimenti

A tutti coloro che hanno autorizzato questi esami, e ai coordinatori comunali della salute orale, dentisti e assistenti dentali che hanno contribuito alla realizzazione di questa indagine.

1. Berman DS, Slack GL. Carie dentale nei bambini delle scuole inglesi: uno studio longitudinale. Br Dent J 1972;133:529-38.

2. Bönecker M, Cleaton-Jones P. Tendenze nella carie dentale in America Latina e Caraibi 5-6 e 11-13 anni bambini: una revisione sistematica. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31:152-7.

3. Dini EL, Foschini ALR, Brandão IMG, Silva SRC. Cambiamenti nella prevalenza della carie nei bambini di 7-12 anni di Araraquara, São Paulo, Brasile: 1989-1995. Cad Saúde Pública 1999;15:617-21.

4. Guimarães LOC. Contributo per lo studio della bilateralità della cárie dentária nei denti permanenti. Rev Fac Odontol São Paulo 1971;9:311-8.

5. Guimarães LOC, Guimarães AMR. Simplificação do índice CPO dos 18 aos 25 anos. Rev Saúde Pública 1990;24:407-11.

6. Hujoel PP, Lamont RJ, DeRouen TA, Davis S, Leroux BG. Modelli di distribuzione delle carie coronali all’interno del soggetto: una valutazione della randomizzazione rispetto alla linea mediana. J Dent Res 1994;73:1575-80.

7. Jackson D, Burch PRJ, Fairpo CG. Asimmetria destra/sinistra della carie sulle superfici mesiali e distali dei denti permanenti. Br Dent J 1979;147:237-40.

8. McDonald SP, Sheiham A. La distribuzione della carie su diverse superfici dentali a vari livelli di carie: una raccolta di dati da 18 studi precedenti. Community Dent Oral Epidemiol 1992;9:39-48.

9. Murray JJ. O uso correto de fluoretos na saúde pública. São Paulo: Editora Santos; 1992.

10. Narvai PC, Castellanos RA, Frazão P. Prevalência de cárie em dentes permanentes de escolares no município de São Paulo, SP, 1970-1996. Rev Saúde Pública 2000;34:196-200.

11. Petersson HG, Bratthall D. Il declino della carie: una rassegna di recensioni. Eur J Oral Sci 1996;104:436-43.

12. Pinto VG. Identificação de problemas. In: Saúde bucal coletiva. São Paulo: Editora Santos; 2000. p. 139-222.

13. Pitts NB, Evans DJ, Nugent ZJ, Pino Cm. L’esperienza di carie dentale dei bambini di 12 anni in Inghilterra e Galles. Indagini coordinate dalla British Association for the Study of Community Dentistry nel 2000/2001. Community Dent Health 2002;19:46-53.

14. Rodrigues CRMD, Ando T, Guimarães LOC. Semplificazione dell’indice di carie all’età da 4 a 6 anni e da 7 a 10 anni (dentizione decidua e mista). Rev Fac Odontol São Paulo 1989;3:454-9.

15. Silva BB, Maltz M. Prevalenza di carie, gengiviti e fluorosi in bambini di 12 anni di Porto Alegre, RS, Brasile, 1998/1999. Pesq Odontol Bras 2001;15:208-14.

16. Silva NN. Campionamento probabilistico: un corso introduttivo. São Paulo: EDUSP; 2001. p. 128.

17. Vasconcelos MCC, Silva SRC. Distribuzione della carie nella dentizione permanente degli scolari di Araraquara, SP. Rev Fac Odontol São Paulo 1992;6:61-5.

18. Vasconcelos MCC, Jesus BJ, Nogueira JRB, Lui Filho O. Distribuzione della carie nella dentizione permanente degli scolari: esperienza per dente. Rev Fac Odontol São Paulo 1994;8:125-30.

19. Vehkalahti M, Helminen S, Rytömaa I. Declino della carie dal 1976 al 1986 tra i quindicenni di Helsinki. Caries Res 1990;24:179-285.

20. Viegas AR. Indici semplificati per stimare la prevalenza della carie nei bambini dai sette ai dodici anni di età. J Public Health Dent 1969;29:76-91.

21. Wood PF. Asimmetria dell’attacco della carie sulle superfici occlusali dei primi denti molari permanenti. Aust Dent J 1985;30:123-7.

22. Organizzazione Mondiale della Sanità. Indagini sulla salute orale: metodi di base. 4a ed. Ginevra; 1997.

Corrispondenza a
Maria da Luz Rosário de Sousa
Av. Limeira, 901
13414-900 Piracicaba, SP, Brasil
E-mail: [email protected]

Ricevuto il 17/11/2003. Rivisto il 1/7/2004. Approvato il 13/9/2004.

* Adattato da Guimarães5 (1971)
** Narvai PC, Castellanos RA. Levantamentos das condições de aúde bucal Estado de São Paulo, 1998 . São Paulo: Núcleo de Estudos e Pesquisas de Sistemas de Saúde, Faculdade de Saúde Pública da USP; 1999. . Disponibile da: <http://www.saude.sp.gov.br/html/fr_sbucal.htm>

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