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La sifilide, una volta ritenuta quasi debellata negli Stati Uniti, sta facendo il suo ritorno. L’incidenza dell’infezione a trasmissione sessuale è aumentata quasi ogni anno dal 2001, secondo i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. Dal 2017 al 2018, il numero di casi di sifilide primaria e secondaria riportati negli Stati Uniti è aumentato del 14,4% (da 30.644 a 35.063).
Gli oculisti possono svolgere un ruolo importante nella cura dei pazienti con la malattia, che può manifestarsi come uveite. Ma l’uveite sifilitica può essere difficile da diagnosticare perché l’infiammazione può presentarsi in vari modi, dice Arthi Venkat, MD, un oftalmologo al Cole Eye Institute della Cleveland Clinic.
“È importante testare quasi ogni paziente con uveite per la sifilide,” dice. “Se non si diagnostica e non si tratta correttamente l’uveite sifilitica, gli esiti del paziente possono essere devastanti.”
In questo caso di studio, il dottor Venkat spiega a cosa fare attenzione e perché la sifilide oculare non dovrebbe essere trattata come altri tipi di uveite.
Presentazione
Un uomo di mezza età ha riportato una diminuzione della vista in entrambi gli occhi per due settimane. L’acuità visiva era 20/250 OD e 20/80 OS. Non aveva visto un medico in più di 10 anni e ha riferito sintomi costituzionali di sudorazione notturna e perdita di peso.
“Questo paziente ha detto che era sessualmente attivo con più partner maschili e non ha usato protezione”, dice il dottor Venkat. “Chiunque faccia sesso non protetto con più partner, indipendentemente dall’orientamento sessuale, è a rischio.”
La fotografia di Fundus ha mostrato aree laterali alla fovea con un aspetto notevolmente punteggiato.
Sulla tomografia a coerenza ottica (OCT), l’epitelio pigmentato retinico è apparso irregolare e nodulare – un segno spesso associato alla sifilide, specialmente nei pazienti immunocompromessi, nota il dott. Venkat.
“La sifilide in pazienti con un sistema immunitario più forte può manifestarsi con un’infiammazione più visibile all’esame, al contrario di questo paziente, la cui infiammazione all’esame era sottile”, dice. Il dottor Venkat ha notato aree multifocali di iperautofluorescenza all’autofluorescenza del fundus, indicative di un’infiammazione della retina esterna.
“Sulla base di questi risultati, la sifilide è molto alta nella differenziale”, dice il dottor Venkat. “Le altre condizioni meno probabili che possono avere questo aspetto sono la sarcoidosi, la tubercolosi, la malattia di Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) e il linfoma vitreoretinico primario.”
Diagnostica
I risultati del test IgG per la sifilide erano >8,0, indicando che il paziente è stato precedentemente infettato dalla sifilide. Un risultato del test RPR (rapid plasma reagin) di 1:128 indicava che il paziente era attivamente infetto.
Poiché si sospettava un’immunità compromessa, il paziente è stato testato anche per l’HIV ed è risultato positivo.
Trattamento
Il paziente è stato ricoverato per la penicillina endovenosa (IV) e un’ulteriore valutazione da parte di specialisti in malattie infettive.
“Le linee guida della Infectious Diseases Society of America classificano la sifilide oculare come neurosifilide”, dice il dottor Venkat. “Questa è una distinzione importante. La neurosifilide richiede penicillina per via endovenosa o una combinazione di penicillina intramuscolare con probenecid. Non si può trattare la sifilide oculare come la sifilide primaria, con i soli antibiotici orali.”
La risonanza magnetica del cervello, la citologia del liquido cerebrospinale e la TAC addominale hanno escluso il linfoma. Anche i test per altre malattie differenziali sono risultati negativi. Il liquido cerebrospinale RPR era reattivo (1:256), confermando la neurosifilide.
Il giorno 2 dopo la penicillina IV, il paziente è stato iniziato a prendere steroidi per temperare l’infiammazione che può verificarsi quando la sifilide risponde al trattamento antibiotico.
“Il trattamento steroideo per l’uveite è comune, ma nell’uveite sifilitica, gli steroidi senza antibiotici possono causare una perdita irreversibile della vista e altri effetti sistemici devastanti”, dice il dottor Venkat. “Gli antibiotici devono essere a bordo quando si danno steroidi a qualcuno con sifilide oculare.”
Con il trattamento, la visione del paziente è migliorata significativamente. Alcuni pazienti con sifilide oculare possono non avere un recupero completo della vista a seconda del grado di coinvolgimento della retina.
Discussione
La sifilide oculare può essere la presentazione primaria di un’infezione altrimenti asintomatica. Ecco perché la dottoressa Venkat include il test della sifilide come protocollo per tutti i suoi pazienti con uveite.
“La sifilide è una delle cause infettive più comuni di uveite che vedo”, dice la dottoressa Venkat. “In questo caso, il paziente ha probabilmente avuto la sifilide per molto tempo, ma non ne era a conoscenza fino a quando il progredire dell’HIV ha ridotto la sua immunità ad un punto che ha causato la comparsa dei sintomi. Questo è uno scenario comune.”
L’uveite, in generale, può essere cronica e difficile da trattare, spesso richiede un trattamento steroideo in corso o immunosoppressione. Al contrario, l’uveite sifilitica è relativamente facile da curare con gli antibiotici. Gli steroidi possono essere usati insieme alla penicillina per trattare l’infiammazione. Test e diagnosi appropriati permettono una gestione tempestiva di questa forma di uveite altamente trattabile.
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