Abstract
L’emangioendotelioma è un raro tumore vascolare di potenziale maligno intermedio. Anche se l’emangioendotelioma epitelioide (EH) si trova comunemente nei tessuti molli, è stato conosciuto per essere presente nei tessuti scheletrici. Gli autori presentano un caso di una donna di 50 anni con diagnosi di EH dell’osso iliaco e dell’acetabolo, che ha sperimentato la frattura patologica alla presentazione. Questo rapporto descrive un approccio multidisciplinare alla gestione che include la biopsia incisionale iniziale, il curettage e l’innesto dell’osso, seguito dalla radioterapia modulata con intensità. Il paziente è stato infine sottoposto a resezione emipelvica con ricostruzione allograft dopo la recidiva. Lo studio istopatologico ha rivelato EH osseo di bassa attività mitotica che ha macchiato positivamente per CD31, CD34, vimentina e fattore VIII. Qui, gli autori discutono le caratteristiche di imaging, gli aspetti istopatologici, i risultati citogenetici e il comportamento radiobiologico di EH ossea. Dopo un intervento multidisciplinare aggressivo, il paziente è in grado di ottenere un controllo locale senza evidenza di malattia metastatica distale.
1. Introduzione
L’emangioendotelioma è un tumore raro che presenta un potenziale maligno intermedio, comportandosi clinicamente tra l’emangioma benigno e l’angiosarcoma maligno. L’emangioendotelioma epitelioide (EH) è il sottotipo istologico più comune che nasce dal tessuto vascolare e rappresenta meno dell’uno per cento di tutte le neoplasie vascolari. L’EH si trova più comunemente nei tessuti molli, ma può anche essere trovato in tessuti scheletrici come il cranio, la colonna vertebrale, il bacino, il femore e la tibia. L’EH ossea primaria rappresenta meno dell’uno per cento di tutti i tumori ossei maligni. Per alcuni tumori isolati, la resezione curativa con margini negativi può ottenere la guarigione e il controllo locale a lungo termine. Il ruolo della chemioterapia e della radioterapia adiuvante rimane poco chiaro. Qui, riportiamo e discutiamo la gestione dell’emangioendotelioma epitelioide dell’acetabolo e dell’ilio nell’impostazione dell’approccio multidisciplinare, tra cui chirurgia ortopedica, radioterapia, oncologia medica, radiologia interventistica e patologia.
2. Case Report
2.1. La storia clinica
donna afroamericana di 50 anni si è presentata inizialmente al dipartimento di emergenza con una storia di due settimane di vago dolore all’anca destra e al basso bacino. La sua storia medica passata era significativa per l’artrite reumatoide, il diabete mellito di tipo 1 e lo stato di ipertiroidismo dopo ablazione di iodio radioattivo. Non è stata trovata alcuna storia di trauma o di eziologia sistemica. L’esame fisico non ha evidenziato deficit neurologici motori o sensoriali. Non è stata rilevata alcuna compromissione funzionale. La TC dell’addome e della pelvi ottenuta presso una struttura esterna ha rivelato una massa in aumento identificata nello spazio midollare dell’osso iliaco destro che si estende dal livello dell’articolazione sacroiliaca al tetto dell’acetabolo destro (Figura 1). La paziente è stata prima sottoposta a biopsia guidata da TC della massa acetabolare destra. Una frattura patologica è stata identificata all’interno della parete mediale dell’osso iliaco destro. Il paziente è stato sottoposto a biopsia incisionale, curettage e innesto osseo della parete posteriore destra dell’acetabolo. Intraoperativamente, un grande difetto di massa cavitaria dell’ischio è stato notato per coinvolgere la parete posteriore dell’acetabolo fino alla maggiore tacca sciatica. In sala operatoria, il bordo della parete posteriore dell’acetabolo è stato delineato. Il tetto della lesione ossea espansiva è stato fenestrato e srotolato. Il contenuto cistico sottostante, che consisteva in materiale solido rosa globulare morbido, è stato curettato.
TAC assiale pre-operatoria con contrasto IV che mostra la massa in aumento nell’osso iliaco destro.
La risonanza magnetica post-operatoria del bacino (Figura 2) ha notato un edema minimo nelle fibre posteriori del gluteo massimo e medio. La massa iliaca destra residua ha dimostrato un assottigliamento corticale ed era omogeneamente isointensa al muscolo sulle sequenze T1 pesate e leggermente eterogenea ma iperintensa rispetto al muscolo adiacente sulla sequenza fluidosensibile. La lesione si estendeva dalla colonna posteriore della porzione subarticolare dell’acetabolo destro nell’osso iliaco destro superiore posteriore, adiacente all’articolazione sacroiliaca destra.
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Preradioterapia assiale (a), coronale (b), e sagittale (c) postcontrast T1-weighted risonanza magnetica che mostra una massa iliaca destra eterogeneamente aumentata.
2.2. Risultati patologici
La biopsia iniziale ha rivelato una fibrosi focale e un midollo leggermente ipercellulare con un lieve aumento delle plasmacellule che sono per lo più sparse e costituiscono circa il 10% delle cellule del midollo. Le macchie immunoistochimiche per CD 138, kappa e lambda reagiscono positivamente, suggerendo che sono policlonali. Pertanto, non si trova una chiara evidenza di neoplasia delle plasmacellule. Le immunostains CD31 e CD34 marcate per le cellule endoteliali mostrano un’iperplasia vascolare focale.
Il campione del curettage consiste in frammenti multipli di tessuto molle e osso che misurano cm in aggregato. La sezione istologica rivela la proliferazione di vasi ben formati a parete spessa, canali vascolari anastomosi rivestiti da cellule epitelioidi nello stroma ialinizzato e infiammato. Le cellule neoplastiche mostrano un moderato pleomorfismo nucleare, abbondante citoplasma eosinofilo e formazione di lume intracitoplasmatico (Figura 3(a)). L’attività mitotica è rara con 2 mitosi per 10 campi ad alta potenza. Le cellule tumorali si colorano positivamente per vimentina, fattore VIII, CD31 e CD34 e debolmente positive per citocheratina ad ampio spettro e proteina S100 (Figure 3(b)-3(d)). Il campione si macchia negativamente per desmina, HHV8, ALK-1 e BCL2. La diagnosi patologica finale è un emangioendotelioma epitelioide atipico.
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Caratteristiche istopatologiche di emangioendotelioma epitelioide osseo dell’osso iliaco. Colorazione ematossilina-eosina a 100x che mostra cellule endoteliali eosinofile da arrotondate a leggermente spinose con atipia nucleare (a). Cellule appiattite che si colorano positivamente per l’anticorpo monoclonale anti-CD31 (b). Le cellule tumorali si colorano in modo aspecifico per la vimentina (c) e la citocheratina ad ampio spettro (d).
2.3. Radioterapia
Visto il grado di coinvolgimento della malattia rivelato al momento del curettage, una resezione completa a monte con margini negativi può comportare morbilità e alta probabilità di debilitazione. Quindi, era la decisione del consiglio multidisciplinare del tumore che il paziente subisce la radioterapia anteriore per ridurre la dimensione del tumore e l’estensione della malattia per facilitare la resezione chirurgica. La paziente è stata sottoposta a una simulazione CT con sacchetto vac loc per mantenere la riproducibilità quotidiana del trattamento prima della generazione del piano. Al fine di ridurre la dose potenziale ai tessuti normali circostanti come ovaie, intestino, vescica, retto e teste femorali, è stato utilizzato un piano di radioterapia a modulazione di intensità (IMRT) a cinque campi (Figura 4). La fusione della risonanza magnetica con la TC di pianificazione è stata completata per delineare il volume bersaglio. Le radiazioni sono state somministrate tramite fotone da 10 megavolt per una dose totale di 5000 centigradi (cGy) in 25 frazioni giornaliere a 200 cGy per frazione. Il paziente ha tollerato l’intero corso di radiazione con la classificazione del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) di tossicità gastrointestinale inferiore di grado uno, che consisteva in lievi feci allentate, e tossicità cutanea di grado due, che consisteva in desquamazione umida. Il tumore ha avuto una risposta parziale alla IMRT. La paziente ha continuato a mostrare la malattia provata dalla biopsia tre mesi dopo il completamento della radioterapia. Ha subito un’ampia resezione dell’emipelvis destro, la ricostruzione allograft cadaverica dell’emipelvis destro con la fissazione interna di riduzione aperta e l’artroplastica totale dell’anca destra. Il campione patologico postoperatorio era coerente con un emangioendotelioma epitelioide atipico. Tutti i margini chirurgici erano negativi.
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Fusione della TC di pianificazione e della RMN preoperatoria T1-ponderata postcontrasto utilizzata per delineare il volume clinico di destinazione (colorwash rosso) e per sviluppare un piano di radioterapia a intensità modulata che raffigura i profili di isodose per 50 Gray (rosso), 40 Gray (verde), 30 Gray (blu), e 25 Gray (viola) nei piani assiale (a) e coronale (b).
A circa un anno dal completamento delle terapie, il paziente rimane libero dalla malignità.
3. Discussione
L’emangioendotelioma epitelioide rientra nella vasta categoria istologica che comprende anche l’angioendotelioma papillare intralinfatico, l’emangioendotelioma a cellule fusate, retiforme e composito. Storicamente, l’EH ha mostrato somiglianze con l’emangioma istiocitoide, l’emangioma cellulare, il sarcoma anaplastico di basso grado e l’angioendotelioma. L’EH è stato correlato alla traslocazione di (1; 3) (p36; q35) e (10; 14) (p13; q42) così come alle delezioni nei cromosomi 11 e 12.
EH è stato descritto per la prima volta da Weiss e Enzinger nel 1982. Da allora, gli autori hanno pubblicato una delle più grandi serie, composta da 46 casi, che ha rivelato un controllo locale dell’87%, un tasso di controllo linfonodale regionale del 69% e una sopravvivenza complessiva dell’87% a due anni di follow-up. L’EH che coinvolge l’ileo rappresenta meno del cinque per cento dell’EH ossea.
La maggior parte dei pazienti con EH si presenta nella seconda e terza decade di vita con segni e sintomi aspecifici come dolore vago, edema e sintomi vascolari e neurologici secondari all’effetto massa a seconda della posizione del tumore. Non c’è differenza di incidenza tra maschi e femmine. La frattura patologica può verificarsi in circa il dieci per cento dei casi di EH ossea.
Il controllo comprende studi di imaging e la diagnosi è confermata dai risultati patologici. Ai raggi X, l’EH ossea si presenta spesso come una massa litica espansiva e ben delimitata. L’ecografia può essere utilizzata per rilevare la vascolarizzazione e per differenziarla da altre masse altamente vascolarizzate. L’invasione articolare, come in questo caso, può essere vista come un miglioramento omogeneo su TAC e RM con contrasto. L’EH, simile ad altri tumori di origine vascolare, mostra un’intensità maggiore rispetto ai muscoli ma minore rispetto al grasso alla risonanza magnetica con contrasto T1. Tuttavia, alla risonanza magnetica pesata in T2, l’EH osseo mostra un’intensità maggiore rispetto al muscolo e al grasso.
L’esame patologico generale può mostrare una massa abbronzata, morbida e lobulata con bordi smerlati. Microscopicamente, l’EH ossea mostra una rete di canali vascolari irregolari rivestiti da cellule endoteliali con un alto grado di anaplasia, spesso incorporati nello stroma condroide o ialinizzato. Le cellule giganti osteoclastiche, l’alta attività mitotica, la filatura delle cellule neoplastiche e la necrosi sono state associate all’aggressività del tumore. Come nel presente caso, l’analisi immunoistochimica è positiva per la vimentina, il fattore VIII, il CD31, il CD 34, la citocheratina e la proteina S100.
Il risultato è più favorevole per le lesioni di basso grado quando è possibile ottenere una completa escissione. Tuttavia, i trattamenti vanno dal semplice curettage alla resezione in blocco alla resezione radicale del tumore e delle strutture o degli organi circostanti. In passato, le radiazioni sono state utilizzate per trattare i tumori non resecabili, così come nell’impostazione adiuvante per i tumori resecabili o parzialmente resecabili. Sebbene una dose di radiazioni definitiva raccomandata per l’EH osseo non sia stata stabilita dal National Comprehensive Cancer Network (NCCN), si possono estrapolare i dati dagli angiosarcomi, che sono stati trattati con dosi di RT che vanno da 4140 cGy a 6600 cGy nell’impostazione definitiva a 180-200 cGy per frazione. A differenza del carcinoma a cellule squamose a divisione rapida, del carcinoma a piccole cellule o dell’adenocarcinoma, l’endotelioma e il sarcoma sono meno reattivi alla radioterapia. Questa differenza nella radiosensibilità è principalmente secondaria alle differenze nel fattore di perdita cellulare che rappresenta il rapporto tra il tasso di perdita cellulare e il tasso di produzione o proliferazione di nuove cellule, come esposto dall’equazione, dove è il tempo di raddoppio potenziale del tumore ed è il tempo di raddoppio effettivo del tumore. Il fattore di perdita cellulare per il sarcoma è stato misurato per variare dal 10 al 55%. D’altra parte, il fattore di perdita cellulare del carcinoma varia dal 70 al 93%. Il modello di perdita cellulare è intimamente legato all’apoptosi come modalità di morte cellulare. Rispetto al sarcoma, l’apoptosi gioca un ruolo più predominante nella popolazione di cellule di carcinoma. Quindi, la radioterapia frazionata, che provoca l’arresto del ciclo cellulare in preparazione alla catastrofe mitotica e all’apoptosi, si traduce in una maggiore percentuale di morte cellulare nel carcinoma rispetto al sarcoma o all’endotelioma. Di conseguenza, l’uso della radioterapia come unica modalità per l’EH osseo richiede una dose elevata e non è efficace come la resezione chirurgica completa con margini negativi. Tali requisiti di alta dose sono difficili da raggiungere senza dose di fuoriuscita che colpiscono i tessuti e gli organi normali adiacenti con conseguente tossicità indotta da radiazioni. Simile alle limitazioni per ottenere una resezione chirurgica completa, la capacità di somministrare una dose adeguata di radiazioni è limitata dalla posizione del tumore primario. Nel caso attuale, la radioterapia viene utilizzata in ambito neoadiuvante con l’intenzione di ridurre le dimensioni del tumore e l’estensione della malattia per facilitare la resezione chirurgica completa. La dose di radiazioni è limitata secondaria alle strutture vicine come la testa del femore, l’osso pelvico, l’intestino tenue, l’intestino crasso, la vescica e il retto. Nonostante l’utilizzo della IMRT per limitare la dose di fuoriuscita ai tessuti normali adiacenti, la tossicità inaccettabile, come la frattura del femore, l’anemia, la diarrea grave, la perforazione intestinale, la fistola rettale, l’irritazione della vescica, l’ematuria, la perforazione della vescica e la fibrosi vaginale, può verificarsi se viene somministrata una dose maggiore di RT.
4. Conclusione
L’EH ossea che coinvolge il femore e l’ilio è rara e può essere difficile da diagnosticare dalla prospettiva clinica e istopatologica. A seconda della posizione anatomica del tumore primario, il controllo locale e la cura possono essere difficili da ottenere con una singola modalità di terapia. Come tale, un team multidisciplinare di radiologi, patologi, chirurghi, oncologi medici e radioterapisti è necessario per generare un piano di cura che produca la più alta possibilità di cura e la più bassa morbilità. Data la rarità di questa malattia, sono necessari ulteriori studi per stabilire le linee guida e chiarire la migliore sequenza di interventi terapeutici. Questo caso evidenzia un approccio collaborativo multidisciplinare alla gestione dell’EH ossea in una sede anatomica difficile da affrontare adeguatamente con una sola modalità. In questo caso il paziente è in grado di ottenere la cura e il controllo locale.
Consenso
Un consenso informato è stato ottenuto dal paziente. Tutti gli sforzi sono stati fatti per mantenere l’identità del paziente confidenziale.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo articolo.
Riconoscimenti
Gli autori ringraziano il professore associato Luminita Fezeanu, M.D, per la diagnosi patologica e la preparazione dei vetrini istologici, così come il Dipartimento di Patologia dell’Università del Mississippi Medical Center.