Abstract
Introduzione. La gestione chirurgica dei difetti infraossei è una procedura invasiva, che spesso richiede l’uso di materiale aggiuntivo come innesti o prodotti biologici, che richiede tempo ed è associata a spese e morbilità per il paziente. I laser nella rigenerazione parodontale sono stati riportati in letteratura, con ogni lunghezza d’onda che ha potenziali benefici attraverso diverse interazioni laser-tessuto. Lo scopo di questa serie di casi era di valutare l’efficacia di un nuovo protocollo a doppia lunghezza d’onda nella gestione dei difetti infraossei. Materiali e metodi. 32 difetti (uno per ogni paziente) sono stati trattati con debridement ultrasonico, seguito dall’applicazione senza lembo del laser Erbium, Chromium:Yttrium, Scandium, Gallium, Garnet (Er,Cr:YSGG) (lunghezza d’onda 2780 nm), e applicazione finale del laser a diodi (lunghezza d’onda 940 nm). La profondità delle tasche (PD) è stata misurata dopo 6 mesi e le radiografie ripetute dopo un anno. Risultati. La PD media al basale era di 8,8 mm (range 6-15 mm) e 6 mesi dopo era di 2,4 mm (range 2-4 mm), con una riduzione media della PD di 6,4 ± 1,7 mm (range 3-12 mm). C’era un guadagno significativo nell’altezza relativa dell’osso lineare (estensione apicale dell’osso), con una percentuale media di riempimento osseo del 39,7 ± 41,2% e il 53% dei siti che mostravano almeno il 40% di riempimento osseo. Conclusioni. I risultati si confrontano favorevolmente con la chirurgia tradizionale e richiedono un’ulteriore convalida attraverso studi clinici controllati randomizzati.
1. Introduzione
La gestione di successo delle tasche parodontali associate a difetti infraossei attraverso il solo trattamento non chirurgico è una modalità di trattamento imprevedibile. Il risultato ottimale di tale gestione sarebbe la risoluzione completa della tasca e, idealmente, la formazione di un nuovo attacco. Per ottenere questo risultato in modo prevedibile, sono state sviluppate diverse tecniche chirurgiche rigenerative, insieme all’uso di una moltitudine di materiali rigenerativi osteoconduttivi o osteoinduttivi. La formazione di un nuovo attacco è altrimenti un risultato inconsistente in seguito al solo trattamento non chirurgico, anche se può avvenire spontaneamente, in particolare nei casi in cui i difetti sono profondi e stretti.
I laser nella terapia parodontale, sia chirurgica che non chirurgica, stanno diventando più comuni, ma la base delle prove è ancora molto controversa. In generale, lo standard della ricerca è stato scarso e incoerente, rendendo difficile raggiungere un consenso generale. I “laser” sono stati raggruppati in letteratura piuttosto che esaminare ogni lunghezza d’onda e le sue potenziali interazioni tissutali, quindi i benefici di alcune lunghezze d’onda sono spesso diluiti nelle revisioni sistematiche, e le conclusioni devono essere prese con cautela, accettando i limiti del basso numero di studi e le incongruenze nei protocolli e nella metodologia.
Diversi tipi di laser sono stati proposti come alternative o aggiunte alla terapia parodontale chirurgica convenzionale, Nd:YAG , Er:YAG , Er,Cr:YSGG , e laser a diodi , e hanno dimostrato un uso efficace nella rigenerazione o almeno qualche evidenza radiografica di riempimento osseo.
Ognuno ha diversi meccanismi d’azione, con i laser all’erbio che non penetrano così profondamente e sono meno battericidi, ma sicuri da usare sulle superfici radicolari e sull’osso, mentre i diodi e i laser Nd:YAG hanno un maggiore potenziale di causare danni termici alla superficie radicolare e all’osso, ma sono più profondamente penetranti con più di un effetto fotobiomodulatorio. L’energia del laser può essere fornita attraverso sottili fibre flessibili o punte, in siti nella tasca parodontale che la strumentazione convenzionale è meno in grado di raggiungere.
Mentre in un ambiente di pratica specialistica, l’autore aveva precedentemente riportato i risultati di riempimento osseo utilizzando un protocollo sviluppato di solo il laser Er,Cr:YSGG. Pertanto, lo scopo di questa serie retrospettiva di casi è stato quello di valutare l’efficacia dell’utilizzo di un approccio a doppia lunghezza d’onda con il laser Er,Cr:YSGG (2780 nm) e un laser a diodo più profondamente penetrante (940 nm) come aggiunta alla terapia non chirurgica convenzionale, nella risoluzione delle tasche parodontali associate a difetti infraossei, che nella maggior parte dei casi potrebbero altrimenti aver richiesto la chirurgia rigenerativa o ossea a lembi per trattare efficacemente.
2. Materiali e metodi
I pazienti sono stati diagnosticati al momento della consultazione con parodontite cronica o aggressiva in base alla classificazione internazionale delle malattie e condizioni parodontali del 1999. In quella fase sono state eseguite radiografie periapicali a bocca intera e si è raccomandata un’adeguata pianificazione del trattamento in funzione del rischio.
Tutti i pazienti sono stati trattati dallo stesso operatore, con una combinazione di strumentazione convenzionale della superficie radicolare, seguita da Er,Cr:YSGG e quindi dall’applicazione del laser a diodi. La procedura è mostrata nelle figure 1(a)-1(j). L’anestetico locale è stato somministrato in tutti i siti interessati dalla tasca. L’anestetico usato era una soluzione di cloridrato di lignocaina al 2% con 1 : 80000 adrenalina ed è stato somministrato come una combinazione di infiltrazioni buccali e palatali e/o blocchi dentali inferiori, per ottenere una completa anestesia dei denti e dei tessuti molli. Lo sbrigliamento sopra e sottogengivale è stato poi effettuato utilizzando punte di detartrasi a ultrasuoni di varie angolazioni (Dentsply Cavitron, inserti FSI 100, FSI SLI 10 L, e 10 R). In seguito, è stata applicata l’energia laser.
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Questo è stato eseguito prima utilizzando una punta parodontale in zirconia da 14 mm, 500 micron a cottura radiale (Biolase, Irvine California, RFPT5). Le impostazioni utilizzate erano: potenza 1,5 W, frequenza 30 Hz, 50% acqua, 40% aria e modalità H (impulso breve 60 μs). La punta è stata inserita nella base della tasca e mantenuta ad un angolo parallelo all’asse lungo della radice e al rivestimento epiteliale il più possibile. Una volta che ha toccato l’osso, è stato ritirato leggermente e costantemente spostato verticalmente (apicocoronale), su e giù per la tasca, e da un lato all’altro (buccolinguale o mesiodistale a seconda della posizione della tasca), con movimenti lenti e regolari. Questo è stato continuato fino a quando non si è visto nessun ulteriore deposito di tessuto di granulazione uscire dalla tasca. Un curette parodontale è stato quindi utilizzato raschiandolo lungo le pareti ossee del difetto, per rimuovere eventuali pezzi finali di tessuto di granulazione. La punta del laser è stata quindi reinserita e spostata lentamente e angolata questa volta prima parallelamente alla superficie della radice e poi verso tutto l’osso che circonda la radice, ora che il tessuto di granulazione era stato rimosso, con l’obiettivo di un contatto energetico con tutti i tessuti duri (osso e superficie della radice). La punta del laser è stata fatta scorrere delicatamente lungo l’osso circostante, poiché c’è un certo grado di sensibilità tattile con questo tipo di laser e di punta. Infine, la punta è stata fatta scorrere all’esterno della tasca, parallelamente al tessuto, per rompere l’epitelio che circonda il dente per una distanza dal margine gengivale equivalente alla profondità della tasca.
Se il sanguinamento era eccessivo dopo la procedura, è stata applicata una pressione con una garza umida inumidita con acqua sui tessuti fino alla cessazione del sanguinamento.
Poi il laser a diodi da 940 nm è stato utilizzato fuori dalla tasca, tenendo il manipolo di contorno al margine gengivale per un periodo di 20 secondi, sia buccalmente che lingualmente, ad una potenza di 1,4 W. Ciò equivaleva ad una dose di 5 J/cm2.
Ai pazienti è stato consigliato di iniziare a spazzolare come di consueto il giorno successivo e di utilizzare spazzolini interdentali di dimensioni adeguate. Nessun antibiotico o aggiustamento occlusale è stato effettuato in nessuno di questi casi.
La rivalutazione parodontale consistente nella profondità delle tasche, nel sanguinamento al sondaggio e nella mobilità è stata effettuata a 2 mesi e a 6 mesi, e le radiografie periapicali (tecnica parallela con supporti) sono state ripetute su quei siti che erano associati a difetti infraossei, ad un minimo di 12 mesi dopo il trattamento.
Tutti i casi consecutivi in cui un difetto infraosseo era stato trattato ed erano disponibili radiografie di follow-up a 12 mesi sono stati inclusi nelle analisi radiografiche e statistiche (32 pazienti consecutivi in totale). Sono stati esclusi quei pazienti che avevano anamnesi contrastanti, come quelli immunocompromessi, o che erano stati trattati con antibiotici aggiuntivi.
Prima e dopo le radiografie per ogni sito infraosseo sono state poste casualmente una accanto all’altra su uno sfondo nero. Le radiografie sono state valutate per l’altezza relativa dell’osso lineare da un esaminatore indipendente e in cieco (RW) misurando la lunghezza della radice dalla CEJ all’apice, dalla CEJ all’estensione coronale dell’altezza dell’osso (COR) sulla superficie della radice, e dalla CEJ all’estensione più apicale dell’osso sulla superficie della radice (API) (come mostrato nella Figura 2). Le misure API e COR sono state divise per la lunghezza totale della radice per calcolare le altezze ossee lineari apicali e coronali relative.
3. Risultati
Nessun effetto avverso è stato riportato in seguito al trattamento, e anche se non è stata usata una scala analogica visiva, è stato riferito aneddoticamente che nella maggior parte dei casi non c’è stato bisogno di analgesici dopo l’intervento e non ci sono state infezioni postoperatorie che hanno richiesto antibiotici, e quei pazienti che avevano precedentemente eseguito un intervento chirurgico convenzionale hanno riportato un’esperienza molto più “piacevole”.
Trentadue siti associati a difetti infraossei, da 32 pazienti, sono stati inclusi nell’analisi. 22 erano donne e 10 uomini, con un’età media di 56,7 ± 10,7 anni (range 32-79 anni). Di questi, 3 pazienti erano fumatori. La profondità media della tasca al basale (PD) era di 8,8 mm (range 6-15 mm). La profondità media della tasca 6 mesi dopo il trattamento era di 2,4 mm (range 2-4 mm), e la riduzione media della PD era di 6,4 ± 1,7 mm (range 3-12 mm). La profondità massima della tasca dopo 6 mesi era di 4 mm. I risultati per ogni sito sono mostrati più in dettaglio nella Figura 3.
Non c’era alcun cambiamento significativo nell’altezza dell’osso sopracrestale. Tuttavia, c’è stato un guadagno significativo nell’altezza relativa dell’osso lineare (estensione apicale dell’osso) in tutti i siti. La percentuale media di riempimento osseo era del 39,7 ± 41,2%, con il 53% dei siti che mostravano almeno il 40% di riempimento osseo nei difetti infraossei. Questi risultati sono mostrati nella Figura 4. Alcuni casi clinici sono mostrati nella Figura 5.
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4. Discussione
I risultati visti in questa serie di casi confrontano molto favorevolmente con altre terapie rigenerative chirurgiche e suggeriscono che questa tecnica minimamente invasiva con l’uso aggiuntivo di due lunghezze d’onda laser è una modalità di trattamento efficace per la gestione dei difetti infraossei. Ogni lunghezza d’onda laser ha una diversa interazione tissutale, e quindi i potenziali benefici dell’uso di due lunghezze d’onda laser insieme possono essere maggiori di una sola.
Le punte di cottura radiali sono ideali per l’uso nelle tasche parodontali grazie alla loro capacità di sparare energia laser lateralmente sulla superficie della radice e anche sul rivestimento della tasca. Così facendo, sono efficaci nella rimozione del biofilm dalla superficie radicolare senza causare danni termici o meccanici e, allo stesso tempo, sono in grado di ablare i tessuti molli e hanno un effetto battericida.
La lunghezza d’onda Er,Cr:YSGG (2780 nm) è vicina al picco del coefficiente di assorbimento dell’acqua; quindi l’assorbimento dell’energia avviene rapidamente, con conseguente evaporazione dell’acqua, ablazione microesplosiva, e ridotto accumulo di calore. L’alto coefficiente di assorbimento della frequenza luminosa da parte dei lipopolisaccaridi le conferisce il suo effetto battericida ed è stato riscontrato un significativo effetto battericida sia su P. gingivalis che su A. actinomycetemcomitans, entrambi patogeni periopatogeni. Può essere usato in modo sicuro nella terapia delle tasche parodontali ed è stato affermato in letteratura che fornisce un’esperienza più confortevole per il paziente, con meno complicazioni postoperatorie e una più rapida guarigione della ferita. Alcuni studi sono arrivati al punto di concludere che l’uso di questa lunghezza d’onda laser può essere un’alternativa adeguata al convenzionale debridement a lembo aperto nella gestione delle tasche profonde e dei pazienti con parodontite cronica avanzata. Tuttavia, la letteratura è ancora agli inizi e la maggior parte delle revisioni sistematiche che hanno considerato questa lunghezza d’onda hanno concluso che non ci sono abbastanza studi o coerenza tra di loro per concludere che il trattamento laser è in qualche modo superiore alla terapia parodontale convenzionale.
Oltre ad avere un effetto battericida, la rimozione del biofilm, dello smear layer, dell’endotossina e del tartaro, e la capacità di rimuovere il tessuto di granulazione, l’Er,Cr:YSGG modifica anche la superficie radicolare in modo tale da essere più favorevole all’attaccamento dei fibroblasti e dei componenti del sangue, rispetto alle superfici radicolari scalari (ultrasuoni o strumentate a mano). La rimozione dell’epitelio esterno agisce forse in modo simile a una membrana parodontale, ritardando la ricrescita delle cellule epiteliali e lasciando più tempo per la formazione di un attacco di tessuto connettivo, che richiede cinque volte più tempo. Infatti, alcuni studi su animali che utilizzano il laser CO2 nella rimozione dell’epitelio esterno hanno dimostrato prove istologiche di rigenerazione parodontale. L’azione del laser sull’osso, con conseguente sanguinamento, promuove anche il rilascio di citochine stimolanti e fattori di crescita, che possono aver giocato un ruolo nella crescita ossea risultante osservata in questi casi.
In studi recenti sulla rigenerazione parodontale è stata data grande enfasi all’importanza della stabilità della ferita e in effetti l’uso di tecniche chirurgiche minimamente invasive ha dimostrato di produrre risultati rigenerativi equivalenti anche senza l’applicazione di innesti e altri materiali rigenerativi. Nell’uso del laser qui descritto, lo sbrigliamento e la rimozione del tessuto di granulazione vengono eseguiti senza lembi, il che può portare a un’equivalenza con le tecniche chirurgiche mininvasive, presumendo un adeguato sbrigliamento della ferita. Yukna et al. 2007 e Nevins et al. 2012 hanno entrambi dimostrato l’evidenza istologica della rigenerazione utilizzando il laser Nd:YAG, con una parte importante del protocollo che è il raggiungimento di un coagulo di sangue e la stabilità della ferita.
I laser a diodi sono noti per avere un effetto battericida, in particolare sui patogeni parodontali pigmentati. Tuttavia, i tempi, l’applicazione e la dose utilizzati in questi casi hanno permesso più per un potenziale effetto biostimolante a causa della sua penetrazione più profonda di laser Erbium, con molto poco, se non nulla, aumento della temperatura. Possibili meccanismi cellulari incoraggiati dall’uso del laser a diodi in questo modo e con questo dosaggio includono la stimolazione delle cellule staminali del legamento parodontale, la stimolazione dei fibroblasti e la differenziazione cellulare degli osteoblasti. La stimolazione e la regolazione delle citochine aiutano la rigenerazione e riducono l’infiammazione. Sadighi 2012 ha dimostrato che la terapia laser a basso livello ha portato a benefici aggiuntivi rispetto al solo innesto osseo nei difetti infraossei a 2 e 3 pareti, con una rigenerazione più veloce, una maggiore riduzione della profondità della tasca e meno sanguinamento al sondaggio. Doğan et al. 2014 hanno anche trovato maggiori benefici clinici quando si combina la GTR con la terapia laser a basso livello, a dosi simili a quelle utilizzate in questo studio.
Quindi, la combinazione delle due lunghezze d’onda laser fornisce diverse interazioni laser-tessuto, rispetto all’utilizzo di una sola lunghezza d’onda, che potrebbe essere stata di beneficio in questi casi. Il laser Erbium è principalmente di beneficio chirurgico, sui tessuti molli, sulla superficie radicolare e sull’osso, insieme a un effetto battericida e di modifica della superficie radicolare che può avere un ruolo nella guarigione della ferita; e il diodo ha potenzialmente un effetto principalmente biostimolante, contribuendo alla regolazione delle citochine e giocando un ruolo nel processo di guarigione della ferita. La tecnica minimamente invasiva permette di risparmiare tempo e spese per l’operatore e di risparmiare spese per il paziente, rispetto al trattamento chirurgico a lembi, e di evitare l’uso di materiali di innesto costosi. I risultati centrati sul paziente sono considerati fattori di crescente importanza e c’è un bisogno significativo che venga riportato di più in letteratura. Il protocollo ha prodotto risultati prevedibili come dimostrato dai risultati visti in un gran numero di casi trattati allo stesso modo e giustifica l’incorporazione in studi clinici controllati randomizzati in doppio cieco per la convalida e ulteriori indagini.
Interessi concorrenti
Rana Al-Falaki riceve occasionalmente attrezzature scontate e compensi per conferenze da Biolase.
Contributi degli autori
Il professor Francis Hughes, Dipartimento di Parodontologia, King’s College London Dental Institute, Università di Londra, Regno Unito, ha effettuato i calcoli delle misurazioni radiografiche e le analisi statistiche. Il Dr. Reena Wadia, Dipartimento di Parodontologia, King’s College London Dental Institute, Università di Londra, Regno Unito, ha effettuato le misurazioni in cieco delle radiografie.