La forma più diffusa di leucemia tra gli adulti nei paesi occidentali, la leucemia linfocitica cronica (LLC) dovrebbe essere diagnosticata in quasi 21.000 persone negli Stati Uniti nel 2018, mentre circa 4500 dovrebbero morire della malattia quest’anno.1
I pazienti con CLL sono a rischio per un processo chiamato trasformazione Richter (RT), che è la conversione della leucemia linfocitica cronica (CLL) in un linfoma aggressivo, di solito sotto forma di linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) che è clonalmente correlato alla sottostante CLL nell’80% dei casi. Meno spesso, la RT si presenta come trasformazione in un classico linfoma di Hodgkin. Si possono osservare anche altri tipi di trasformazione, compresa la conversione in linfoma plasmablastico, sarcoma istiocitico e altri linfomi non comuni. Tra le persone affette da LLC, la RT si verifica in circa il 2%-10% nel corso della malattia, pari a un tasso di trasformazione dello 0,5%-1% all’anno.2
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Quali sono i segni della RT?
Le caratteristiche cliniche che possono indicare la RT includono livelli elevati di lattato deidrogenasi (LDH) e sintomi aspecifici, come febbre, perdita di peso e linfoadenopatia. I medici possono trovare prove sulla tomografia a emissione di positroni (PET) dell’assorbimento del 18-fluorodeossiglucosio (18-FDG) al di sopra dei valori di assorbimento standardizzati più comunemente indicati. La PET con la tomografia computerizzata (CT) può identificare i siti migliori per eseguire la biopsia escissionale, riconosciuta come il gold standard per la diagnosi di RT.2
Oltre ai livelli di LDH, importanti caratteristiche prognostiche cliniche della RT includono la conta delle piastrine e il performance status.2 Altri predittori di scarso risultato includono la distruzione della proteina tumorale p53 (TP53) e una relazione clonale del DLBCL al sottostante CLL.2
Gli attuali approcci terapeutici non sono molto efficaci
Il trattamento di prima linea della RT è tipicamente la chemioimmunoterapia per i pazienti con il sottotipo DLBCOkL. Il trapianto allogenico di cellule staminali (SCT) può essere considerato nei pazienti che sono idonei alla procedura. La maggior parte delle persone con LLC, tuttavia, non si sottopone a SCT a causa di una risposta insufficiente alla terapia iniziale, un performance status inadeguato (secondo la scala dell’Eastern Cooperative Oncology Group, nota anche come punteggio Zubrod), o la mancanza di un donatore disponibile.
A prescindere dalla scelta del trattamento, il risultato complessivo è molto scarso. Un certo numero di nuovi agenti terapeutici sono attualmente allo studio, compresi i nuovi inibitori PD-1, che hanno dimostrato un certo livello di efficacia negli studi clinici di fase I e II. Purtroppo, una continua incidenza di RT è stata osservata in studi su persone con LLC precedentemente trattate con alcune terapie mirate, compresi alcuni farmaci a piccole molecole approvati per l’uso dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti negli ultimi anni.
“La frequenza di RT in pazienti inizialmente trattati con nuovi agenti piuttosto che con chemioimmunoterapia sarà importante da determinare con un follow-up più lungo,” notano gli autori di una recente revisione della trasformazione Richter della LLC.2
Un bisogno urgente di nuove terapie
In considerazione della prognosi infausta e delle limitate opzioni di trattamento attualmente disponibili, affrontare la RT rimane una necessità cruciale nel campo più ampio del trattamento della LLC. Per essere sicuri, alcune persone hanno goduto di risultati notevolmente migliorati – in particolare, quelli con la LLC recidivata che si sottopongono al trattamento con inibitori di piccole molecole della tirosin-chinasi di Bruton (BTK), del linfoma a cellule B 2 (BCL-2), e della fosfoinositide 3-chinasi delta (PI3K-δ). Ciononostante, gli esiti per le persone con LLC e RT rimangono estremamente poveri, specialmente nel caso di individui con RT clonalmente correlati e alterazione del TP53. Per coloro che rientrano in questa categoria, la chemioimmunoterapia per la maggior parte si traduce solo in risposte parziali e transitorie.
“Gli inibitori di piccole molecole di BTK e Bcl-2 inducono risposte in un sottogruppo di pazienti con RT, che non sono stati precedentemente trattati con questi agenti, ma è improbabile che questi siano durevoli”, notano gli autori dell’articolo di revisione.2
“Sono urgentemente necessari nuovi approcci”, hanno aggiunto. “Ovunque siano disponibili, i pazienti dovrebbero essere trattati in studi clinici, in particolare con l’immunoterapia, e, quando possibile, dovrebbero ricevere il consolidamento con il trapianto di cellule staminali dopo la risposta iniziale.”
Pubblicato: 26 febbraio 2018