Nel deficit di 11 beta-idrossilasi 1 (CYP11B1), le concentrazioni sieriche di cortisolo saranno basse (solitamente <7 microgrammi/dl per un prelievo mattutino). L’11-deossicortisolo e l’11-deossicorticosterone sono elevati, di solito ad almeno 2 o 3 volte (più tipicamente 20-300 volte) il limite superiore dell’intervallo di riferimento normale su un prelievo di sangue mattutino. Gli aumenti di 11-deossicortisolo sono di solito relativamente maggiori di quelli di 11-deossicorticosterone, a causa della presenza di 11 beta-idrossilasi 2 intatta (CYP11B2). Per questo motivo, le concentrazioni sieriche di tutti i potenti corticoidi minerali (corticosterone, 18-idrossicorticosterone e aldosterone) sono tipicamente aumentate al di sopra del normale range di riferimento. L’attività della renina plasmatica è corrispondentemente bassa o completamente soppressa. È necessario prestare attenzione nell’interpretare i risultati dei corticoidi minerali nei neonati più giovani di 7 giorni; i livelli di corticoidi minerali sono spesso sostanzialmente elevati nei neonati sani nelle prime ore di vita e diminuiscono solo a livelli vicini a quelli degli adulti entro la settimana 1.
I casi lievi di deficit di CYP11B1 potrebbero richiedere test di stimolazione dell’ormone adrenocorticotrofico (ACTH)1-24 per la diagnosi definitiva. Negli individui affetti, la concentrazione sierica di 11-deossicortisolo osservata 60 minuti dopo la somministrazione endovenosa o intramuscolare di 250 microgrammi di ACTH1-24 di solito supera 20 ng/mL, o dimostra almeno un aumento di 4 volte. Tali incrementi sono raramente, se mai, osservati in individui non affetti. La corrispondente risposta del cortisolo sarà smussata (<18 ng/mL di picco).
Nella carenza di CYP11B2, le concentrazioni di cortisolo nel siero sono solitamente normali, compresa una normale risposta all’ACTH1-24. L’11-deossicorticosterone sarà elevato, spesso più profondamente che nel deficit di CYP11B1, mentre l’11-deossicortisolo può o non può essere significativamente elevato. Le concentrazioni sieriche di corticosterone possono essere basse, normali o leggermente elevate, mentre le concentrazioni sieriche di 18-idrossicorticosterone e aldosterone saranno basse nella maggior parte dei casi. Tuttavia, se il difetto genetico sottostante ha colpito selettivamente l’attività della 18-idrossilasi, le concentrazioni di corticosterone saranno sostanzialmente elevate. Al contrario, se il deficit colpisce principalmente la funzione dell’aldosterone sintasi, le concentrazioni di 18-idrossicorticosterone saranno molto alte.
L’espressione del gene CYP11B2 è normalmente regolata dalla renina e non dall’ACTH. Nell’iperaldosteronismo glucocorticoide-responsivo, il promotore ACTH-responsivo del CYP11B1 esercita un controllo aberrante sull’espressione del gene CYP11B2. Di conseguenza, il corticosterone, il 18-idrossicorticosterone e l’aldosterone sono significativamente elevati in questi pazienti e i loro livelli seguono un modello diurno, regolato dal ritmo della secrezione di ACTH. Inoltre, gli alti livelli di CYP11B2 portano alla 18-idrossilazione dell’11-deossicortisolo (un evento che è ordinariamente raro, poiché il CYP11B1, che ha un’attività molto maggiore nella conversione dell’11-deossicortisolo rispetto al CYP11B2, manca dell’attività di 18-idrossilazione). Di conseguenza, livelli significativi di 18-idrossicortisolo, che normalmente è presente solo in tracce, potrebbero essere rilevati in questi pazienti. La conferma diagnostica definitiva viene dal mostrare la risposta diretta della produzione di corticoidi minerali all’iniezione di ACTH1-24. Normalmente, questo ha poco o nessun effetto sui livelli di corticosterone, 18-idrossicorticosterone e aldosterone. Questo test può essere ulteriormente integrato dimostrando che i livelli di corticoidi minerali cadono dopo la somministrazione di desametasone. I livelli di steroidi sessuali sono da moderatamente a significativamente elevati nel deficit di CYP11B1 e molto meno, o minimamente, pronunciati nel deficit di CYP11B2. I livelli di steroidi sessuali nell’iperaldosteronismo sensibile ai glucocorticoidi sono solitamente normali.
La maggior parte dei pazienti non trattati con deficit di 21-idrossilasi hanno concentrazioni sieriche di 17-idrossiprogesterone ben oltre i 1000 ng/dl. Per i pochi pazienti con livelli superiori a 630 ng/dL (limite superiore del range di riferimento per i neonati) fino a 2000 o 3000 ng/dL, potrebbe essere prudente considerare il deficit di 11-idrossilasi come diagnosi alternativa. Questo è particolarmente vero se le concentrazioni sieriche di androstenedione sono anche solo lievemente o modestamente elevate, e se il fenotipo non è il deperimento salino, ma o semplice virilizzante (femmina) o normale (femmina o maschio). Il deficit di 11-idrossilasi, in particolare se colpisce il CYP11B1, può essere associato a modesti aumenti delle concentrazioni sieriche di 17-idrossiprogesterone. In questi casi, i test per il deficit di CYP11B1 e CYB11B2 dovrebbero essere considerati e interpretati come descritto sopra. In alternativa, potrebbe essere utile la misurazione del 21-deossicortisolo. Questo metabolita della via minore si accumula nel deficit di CYP21A2, poiché richiede 21-idrossilione per essere convertito in cortisolo, ma di solito non è elevato nel deficit di CYP11B1, poiché la sua sintesi richiede tramite 11-idrossilazione di 17-idrossiprogesterone.
Precauzioni
Alla nascita, l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi sono attivati e tutti gli steroidi surrenali sono elevati, compresi i corticoidi minerali e gli steroidi sessuali e i loro precursori. Nei neonati pretermine, gli aumenti possono essere ancora più pronunciati a causa della malattia e dello stress. In casi dubbi, quando il test iniziale è stato eseguito su un bambino appena nato, si consiglia di ripetere il test alcuni giorni o settimane dopo.
Il test dell’ormone adrenocorticotrofico (ACTH)1-24 ha un basso, ma sicuro rischio di reazioni farmacologiche e allergiche e dovrebbe, quindi, essere eseguito solo sotto la supervisione di un medico in un ambiente che garantisce la sicurezza del paziente, in genere un centro endocrino, o altro centralizzato, test.
L’interpretazione del test ACTH1-24 nel contesto della diagnosi di iperplasia surrenale congenita (CAH) richiede una notevole esperienza, in particolare per le varianti meno comuni di CAH, come il deficit di 11-idrossilasi o di 3-beta-idrossisteroide deidrogenasi (deficit di 3beta-HSD), per le quali esistono pochissimi, se non nessuno, dati normativi affidabili. Per i difetti enzimatici ancora più rari, come le carenze di StAR (proteina regolatrice acuta steroidogenica), 20,22 desmolasi, 17a-idrossilasi/17-liasi e 17-beta-idrossisteroide deidrogenasi (17beta-HSD), ci sono solo rapporti di casi. Il parere di un endocrinologo pediatrico con esperienza nella CAH dovrebbe, quindi, essere richiesto.