Spinal Cord Infarction in Clinical Neurology: A Review of Characteristics and Long-Term Prognosis in Comparison to Cerebral Infarction

Abstract

L’infarto del midollo spinale è raro e rappresenta lo 0,3-1% di tutti gli ictus ed è classificato in ictus superiore (cervicale) e inferiore (toracolombare). I pazienti si presentano con deficit gravi, ma in seguito spesso mostrano un buon miglioramento funzionale. All’ammissione, l’età più giovane, il sesso maschile, l’ipertensione, il diabete mellito e la glicemia elevata indicano ictus midollari più gravi. Il trattamento di questi fattori di rischio è essenziale nella fase acuta. Gli ictus midollari bifasici sono visti in un quinto dei pazienti. Questi si presentano con deficit acuti o transitori sensoriali del midollo spinale, spesso preceduti da un dolore che si irradia tra le spalle, e dovrebbero essere considerati e trattati come ictus midollari imminenti. I pazienti con infarto del midollo spinale sono più giovani e più spesso donne rispetto ai pazienti con infarto cerebrale. I tradizionali fattori di rischio cerebrovascolare sono meno rilevanti nell’infarto midollare. I pazienti con infarto del midollo spinale hanno maggiori probabilità di essere dimessi a casa e mostrano un miglioramento migliore dopo il trattamento iniziale rispetto ai pazienti con infarto cerebrale. Nel follow-up a lungo termine, i pazienti con infarto del midollo spinale hanno una mortalità inferiore e punteggi di benessere emotivo più alti rispetto ai pazienti con infarto cerebrale. Nonostante un dolore più cronico, la frequenza di rioccupazione è più alta tra i pazienti con infarto del midollo spinale rispetto ai pazienti con infarto cerebrale che sono più spesso afflitti da deficit delle funzioni cognitive.

© 2016 S. Karger AG, Basilea

Introduzione

L’infarto del midollo spinale è una condizione rara rispetto all’infarto cerebrale che rappresenta lo 0,3-1% di tutti gli ictus. È causato da un’interruzione acuta dell’irrorazione sanguigna del midollo spinale con conseguente ischemia, infarto e disfunzione acuta del midollo spinale con relativi deficit neurologici clinici legati al territorio di irrorazione sanguigna dell’arteria spinale anteriore interessata e delle 2 arterie spinali posteriori. Le arterie spinali a loro volta ricevono il loro apporto di sangue da diverse arterie regionali: C1-T3 è alimentato dalle arterie vertebrali, T3-T7 riceve un ramo dalle arterie intercostali, T8 al cono midollare è alimentato dall’arteria di Adamkiewicz e in alcuni casi vi è un’arteria del cono midollare derivante dall’arteria iliaca interna .

Molti articoli sono pubblicati sulla sindrome dell’arteria spinale anteriore in relazione all’aneurisma aortico e altre procedure chirurgiche spinali e generali . La realtà nei reparti di neurologia è diversa, dove la maggior parte degli ictus midollari sono spontanei, senza precedenti interventi chirurgici o aneurisma aortico. Ci sono pochissimi articoli pubblicati sull’infarto spontaneo del midollo spinale, e questa revisione si basa sul materiale pubblicato disponibile.

Ictus del midollo spinale e infarto in neurologia

In uno studio su 32 pazienti con ictus del midollo spinale ammessi in un reparto di neurologia, 28 avevano infarti, 3 avevano emorragie e 1 aveva fistola arterovenosa. Ventotto ictus midollari erano spontanei, 2 erano secondari ad aneurismi aortici e 2 post-chirurgici. Così, in un reparto di neurologia, la stragrande maggioranza dei pazienti ha ictus spontanei senza eventi precedenti. Gli ictus ischemici spontanei sono gli ictus midollari più comuni in neurologia clinica, che rappresentano fino all’86% di tutti gli ictus spinali, mentre le emorragie midollari costituiscono solo il 9% di tutti i casi. Questi rapporti sono simili a quelli che si trovano negli ictus cerebrali.

L’ictus bifasico si osserva in un quinto di tutti gli infarti spontanei del midollo spinale. È quindi importante riconoscere questi pazienti e iniziare il trattamento dell’ictus immediatamente dopo la presentazione del primo sintomo, di solito sintomi acuti o transitori di deficit sensoriale del midollo spinale preceduti da dolore che si irradia tra le spalle, nel tentativo di prevenire l’imminente seconda e più grave fase.

Ipertensione, diabete mellito e glicemia elevata all’ammissione, indipendentemente dal diabete mellito sono fattori di rischio associati a ictus midollari più gravi. I fattori di rischio cardiovascolare sono cause eziologiche consolidate di ictus cerebrale, ma non si sa fino a che punto siano in grado di colpire la circolazione del midollo spinale. I meccanismi tuttavia sono presumibilmente simili a quelli dell’ictus cerebrale. In uno studio, l’aterosclerosi e il cardioembolismo sono stati la causa del 14,2% di tutti gli ictus midollari spontanei. Il trattamento e la prevenzione di questi fattori di rischio dovrebbero essere essenziali nella gestione dell’ictus midollare acuto.

I pazienti più giovani e gli uomini di solito presentano ictus midollari più gravi nella fase iniziale. Una settimana dopo l’ictus, tuttavia, gli uomini tendono a migliorare più rapidamente delle donne in termini di punteggi di disabilità meno gravi in relazione ai loro deficit neurologici iniziali. Nell’ictus cerebrale, i fattori di rischio cardiovascolare sono più comuni negli uomini, mentre i fattori di rischio cardiovascolare legati allo stile di vita sono particolarmente frequenti tra gli uomini più giovani. Le misure di prevenzione cardiovascolare dovrebbero anche essere considerate nella prevenzione dell’ictus midollare soprattutto nei pazienti che subiscono un attacco ischemico transitorio midollare o altri sintomi transitori di deficit midollare in cui non è evidente nessun’altra causa eziologica.

Il ruolo delle condizioni di malattia degenerativa meccanica della colonna vertebrale nell’ictus midollare è discusso con un paio di studi che indicano una certa correlazione, mentre un grande studio non ha mostrato alcuna correlazione.

Gli ictus midollari toracolombari inferiori sono più comuni degli ictus cervicali superiori. Anche se i pazienti con ictus superiori inizialmente presentano deficit neurologici più gravi, migliorano più rapidamente rispetto ai pazienti con ictus inferiori. Questo potrebbe essere il risultato di sintomi di deficit iniziali più grandi che coinvolgono gambe e braccia e anche punteggi più sensibili ai deficit gravi utilizzati nella pratica clinica. È quindi importante riconoscere questi pazienti perché di solito mostrano un buon miglioramento quando ricevono un trattamento adeguato. È anche importante prevenire e trattare le possibili complicazioni durante il soggiorno in ospedale, come la polmonite, che è la complicazione più diffusa in questi pazienti, per migliorare il risultato.

Infarto del midollo spinale rispetto all’infarto cerebrale in Neurologia

Nel 2011, Naess e Romi hanno confrontato 28 pazienti con infarto spontaneo del midollo spinale con 1.075 pazienti con infarto cerebrale. I pazienti con infarto del midollo spinale erano più giovani, più spesso donne e meno afflitti da ipertensione e malattie cardiache rispetto ai pazienti con infarto cerebrale. L’ipertensione, che è un fattore di rischio importante per l’infarto cerebrale, sembra essere meno importante nei pazienti con infarto del midollo spinale. Allo stesso modo, le malattie cardiache, che sono cause frequenti di infarto cerebrale, sono meno comuni tra i pazienti con infarto del midollo spinale. Tuttavia, non ci sono differenze per quanto riguarda il diabete mellito, la malattia dell’arteria periferica, il fumo e il colesterolo. Questi sono fattori di rischio associati all’aterosclerosi. Quindi, un’interpretazione prudente di questi risultati è che l’infarto del midollo spinale è associato all’aterosclerosi, ma non alla malattia cardiaca.

Oltre alla malattia cardiaca e all’aterosclerosi, la malattia dei piccoli vasi che causa l’ictus lacunare è una causa frequente di infarto cerebrale. Si può supporre che la malattia dei piccoli vasi sia anche una causa che contribuisce all’infarto del midollo spinale. Tuttavia, ad eccezione della bassa frequenza della malattia cardiaca tra i pazienti con ictus lacunare, le caratteristiche dei pazienti con ictus lacunare sono più simili ai pazienti con ictus non lacunare che ai pazienti con infarto del midollo spinale. Pertanto, la malattia dei piccoli vasi può essere un fattore meno rilevante nell’infarto del midollo spinale.

I gravi deficit neurologici all’ammissione nell’infarto del midollo spinale sono associati all’età elevata, alla bassa pressione sanguigna sistolica all’ammissione e alla glicemia elevata. I pazienti con infarto del midollo spinale devono essere trattati allo stesso modo dei pazienti con infarto cerebrale per quanto riguarda la pressione sanguigna acuta e la gestione del glucosio.

Una settimana dopo l’inizio dei sintomi, i punteggi funzionali sono significativamente peggiori tra i pazienti con infarto del midollo spinale rispetto ai pazienti con infarto cerebrale. Tuttavia, questa differenza sembra livellarsi quando i pazienti vengono dimessi dal reparto, e i punteggi funzionali diventano addirittura migliori tra i pazienti con infarto del midollo spinale quando si aggiusta per il livello funzionale iniziale. I pazienti con infarto del midollo spinale hanno maggiori probabilità di essere dimessi a casa, con un odds ratio di 5,5 rispetto ai pazienti con infarto cerebrale dopo aver aggiustato i punteggi funzionali precoci. Una possibile spiegazione è che molti pazienti con infarto cerebrale hanno disfunzioni cognitive che rendono più difficile la dimissione a casa anche se i livelli funzionali sono comparabili. Un’altra possibilità è che i pazienti con infarto del midollo spinale hanno un migliore progresso funzionale dopo la prima settimana in ospedale.

Prognosi a lungo termine dell’infarto del midollo spinale in Neurologia

Ci sono stati relativamente pochi studi sull’esito a lungo termine dopo un infarto del midollo spinale. Uno studio ha incluso 115 pazienti di cui il 60% aveva infarti perioperatori o infarti causati da aneurisma aortico o dissezione. Un altro studio ha incluso 54 pazienti con infarti misti spontanei e non spontanei. Solo uno studio finora si è concentrato sulla prognosi a lungo termine nell’infarto spontaneo del midollo spinale in 30 pazienti con un tempo medio di follow-up di 7,1 anni. Una scoperta importante in questo studio è stata che la mortalità a lungo termine era più bassa tra i pazienti con infarto del midollo spinale (23% dopo un follow-up medio di 7,1 anni) che tra i pazienti con infarto cerebrale (hazard ratio 0,2) dopo aver aggiustato per l’età e i punteggi funzionali nella fase acuta. Una possibile spiegazione di questo è che le frequenze dei fattori di rischio tradizionali, come l’infarto miocardico, la fibrillazione atriale e l’ipertensione, sono più basse nei pazienti con infarto del midollo spinale. La mortalità a lungo termine tra i pazienti con infarto cerebrale è associata a questi fattori di rischio tradizionali. Un altro studio, che includeva sia infarti spontanei che non spontanei del midollo spinale, ha anche riportato una bassa mortalità a lungo termine (9% dopo un follow-up medio di 4,5 anni). I pazienti con infarto midollare prevalentemente non spontaneo legato a un intervento chirurgico o a un aneurisma aortico e a una dissezione hanno una mortalità a lungo termine più elevata (23% dopo 3 anni di follow-up). La mortalità a lungo termine nei pazienti con infarto del midollo spinale è associata all’età più elevata, alla gravità dei deficit nella fase acuta e alla malattia vascolare periferica.

Molti pazienti con infarto del midollo spinale sperimentano un miglioramento significativo nel tempo. Fino alla metà dei pazienti che non erano in grado di camminare 1 settimana dopo l’inizio dell’infarto del midollo spinale sono in grado di camminare al follow-up. Di tutti i pazienti con infarto del midollo spinale, due terzi sono in grado di camminare al follow-up. La prognosi a lungo termine per quanto riguarda lo stato funzionale è migliore di quanto riportato in precedenza.

A lungo termine, quasi tutti i pazienti sopravvissuti <60 anni all’inizio del loro infarto del midollo spinale tornano al loro lavoro. Al contrario, la rioccupazione è più bassa tra i pazienti <60 anni all’inizio del loro infarto cerebrale anche quando i loro punteggi funzionali sono migliori di quelli dei pazienti con infarto del midollo spinale. I pazienti con infarto cerebrale hanno spesso deficit cognitivi, mentre i deficit cognitivi sono rari tra i pazienti con infarto del midollo spinale e probabilmente non differiscono da quelli di altri pazienti ospedalizzati con condizioni altrettanto gravi. La differenza nel reimpiego riflette probabilmente questa dissimiglianza nel funzionamento cognitivo. Il normale funzionamento cognitivo è probabilmente più importante del normale funzionamento fisico nel mercato del lavoro di oggi. Questa dissomiglianza non può essere attribuita a nessun altro fattore come la fatica o la depressione, poiché la presenza di questi fattori è simile tra questi 2 gruppi di pazienti ed entrambi hanno punteggi di fatica più alti rispetto agli individui sani. I punteggi di benessere emotivo nei pazienti con infarto del midollo spinale possono giocare un ruolo decisivo in questo aspetto, poiché questi punteggi sono più alti che nei pazienti con infarto cerebrale e simili a quelli trovati negli individui sani.

Fino al 79% dei pazienti con infarto del midollo spinale riferiscono dolore cronico al follow-up, e questo è più frequente che nei pazienti con infarto cerebrale dove meno della metà riferisce dolore al follow-up. Il dolore non è associato allo stato funzionale nei pazienti con infarto del midollo spinale. Al contrario, è stato riportato che il dolore è associato allo stato funzionale nei pazienti con infarto cerebrale. Il dolore centrale è raro nei pazienti con infarto cerebrale, ma forse più frequente nei pazienti con infarto del midollo spinale.

Conclusioni

Una classificazione dell’infarto spontaneo del midollo spinale in superiore (cervicale) e inferiore (toracolombare) è correlata alla gravità. L’età più giovane, il sesso maschile, l’ipertensione, il diabete mellito e la glicemia elevata indicano infarti midollari più gravi all’ammissione. Il trattamento di questi fattori di rischio è essenziale nella fase acuta. Gli ictus bifasici del midollo spinale sono visti in un quinto dei pazienti e di solito si presentano con un deficit sensoriale acuto o transitorio del midollo spinale. Questi sintomi dovrebbero essere considerati e trattati come ictus midollare imminente.

I pazienti con infarto midollare sono più giovani e più spesso donne rispetto ai pazienti con infarto cerebrale. I fattori di rischio cerebrovascolari tradizionali sono meno rilevanti nell’infarto del midollo spinale. I pazienti con infarto del midollo spinale hanno più probabilità di essere dimessi a casa e mostrano un miglioramento migliore dopo il trattamento iniziale rispetto ai pazienti con infarto cerebrale.

I pazienti con infarto del midollo spinale hanno una mortalità inferiore e punteggi di benessere emotivo più alti rispetto ai pazienti con infarto cerebrale nel follow-up a lungo termine. Nonostante il dolore più cronico, la frequenza di rioccupazione è più alta tra i pazienti con infarto del midollo spinale rispetto ai pazienti con infarto cerebrale che sono più spesso afflitti da deficit delle funzioni cognitive.

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