Nel 2016, l’American Academy of Pediatrics (AAP) ha pubblicato una linea guida che raccomanda di sostituire il termine apparente evento pericoloso per la vita (ALTE) con il termine breve evento inspiegabile risolto (BRUE) con lo scopo di identificare i pazienti a basso rischio (con una bassa probabilità di ripetizione dell’evento o di una grave malattia sottostante) che non richiedono il ricovero in ospedale o ulteriori indagini.1
Gli autori della linea guida hanno ritenuto che un termine più specifico fosse necessario perché ALTE è un concetto che comprende una vasta gamma di disturbi (dalla respirazione periodica alla sepsi), che può generare una sensazione di incertezza nel clinico e quindi costringere all’esecuzione di test non necessari.2 Il termine alternativo, BRUE, intende riflettere la natura transitoria e la mancanza di una chiara eziologia di tali eventi e rimuovere la nozione di “pericolo di vita” che è fonte di tale ansia. La linea guida ha proposto che la valutazione di ogni neonato si basi sul livello di rischio dell’evento e ha stabilito raccomandazioni per la gestione dei casi a basso rischio.3
Sulla base di questo cambiamento, abbiamo condotto uno studio con l’obiettivo di rivedere retrospettivamente i casi di pazienti ricoverati con una diagnosi di ALTE che rispondevano ai criteri di BRUE.4 Poi, abbiamo determinato quali casi nel gruppo che soddisfaceva i criteri per il BRUE si sarebbero qualificati come a più alto o più basso rischio, il che ci avrebbe permesso di determinare il numero di neonati in cui l’esecuzione di test e il ricovero in ospedale potrebbero essere stati ritenuti non necessari. Fino a maggio 2018, il nostro ospedale aveva un protocollo per la gestione dell’ALTE che prevedeva il ricovero di tutti i pazienti con ALTE.5,6
Tra gennaio 2013 e dicembre 2017, c’erano 194 pazienti con un codice di diagnosi di ammissione di ALTE. Durante questo periodo, non c’era alcun codice di diagnosi per BRUE. Abbiamo escluso 52 neonati per i quali non abbiamo trovato dati che ci permettessero di determinare se l’evento si sarebbe qualificato come BRUE. Il campione finale comprendeva 142 pazienti, 68 femmine e 74 maschi, con un’età mediana all’ammissione di 37 giorni (range, 2-461 giorni), 95 dei quali avevano meno di 2 mesi.
Tra i 142 pazienti, 68 (48%) non soddisfacevano i criteri per il BRUE perché una causa per l’evento era stata identificata durante l’anamnesi o l’esame fisico (sintomi di freddo, febbre, vomito, suoni anomali del respiro all’auscultazione), l’evento non si era risolto al momento dell’arrivo al dipartimento di emergenza, o il paziente aveva più di 1 anno di età.
Dei 74 casi (52%) che hanno soddisfatto i criteri per il BRUE, 69 (93%) si sono qualificati come BRUE a rischio più elevato. Le ragioni più frequenti per la classificazione come BRUE a più alto rischio erano l’età inferiore a 2 mesi o l’età corretta inferiore a 45 settimane (51 casi), l’evento ripetuto (18 casi), la durata dell’evento superiore a 1 min (16 casi), la valutazione sociale riguardante (5 casi) e la storia familiare di morte improvvisa (4 casi). Diversi pazienti hanno soddisfatto più di un criterio di rischio superiore. Nessuno dei neonati è stato classificato come a più alto rischio in base alla necessità di rianimazione cardiopolmonare (CPR) da parte di un fornitore medico addestrato.
Dei 5 neonati che hanno soddisfatto i criteri per BRUE a basso rischio, 3 sono stati sottoposti a test diagnostici (esami del sangue, ecografia cranica, ecocardiogramma, elettroencefalogramma). Tutti i risultati dei test sono stati normali, salvo il ritrovamento incidentale nell’ecocardiogramma di un’arteria collaterale aorto-polmonare emodinamicamente insignificante e di un forame ovale pervio in 1 paziente. In questi bambini, non ci sono state anomalie nei segni vitali durante il soggiorno in ospedale, episodi ripetuti o diagnosi di grave malattia di base. La durata media della degenza in questi 5 pazienti è stata di 1,8 giorni.
Nel gruppo di 69 pazienti che hanno soddisfatto i criteri per il BRUE a più alto rischio, i test diagnostici sono stati eseguiti nel 48% nel dipartimento di emergenza e nel 74% durante il soggiorno in ospedale. Il 10% di questi pazienti ha avuto un evento ripetuto durante il soggiorno. I risultati anomali dei test o le diagnosi rilevanti dei test hanno incluso la diagnosi di convulsioni convulsive in 1 neonato, 1 caso di ipotiroidismo congenito (i risultati dello screening neonatale per le malattie metaboliche sono diventati disponibili durante la degenza), 1 caso di infezione respiratoria da virus respiratorio sinciziale, 1 caso di meningite causata da enterovirus e il rilevamento di arterie collaterali aorto-polmonari emodinamicamente insignificanti in 1 neonato. La durata media della degenza in questo gruppo era di 2,6 giorni.
Le recenti linee guida raccomandano di istruire i genitori su come eseguire la RCP. Tale formazione è stata fornita solo in 3 casi (2%): tutti e 3 hanno soddisfatto i criteri per il BRUE a più alto rischio, e 2 sono stati gestiti con il monitoraggio cardiorespiratorio a casa.
Ci sono limitazioni al nostro studio, il principale dei quali è il suo disegno retrospettivo.
Solo la metà dei neonati ricoverati a causa di ALTE ha soddisfatto i criteri per BRUE. La maggior parte dei bambini che hanno sperimentato questi eventi erano di età inferiore a 2 mesi, il che li ha fatti qualificare come a più alto rischio a causa del criterio di età. Solo il 7% dei pazienti con BRUE soddisfaceva i criteri per il BRUE a basso rischio, quindi i test e il ricovero in ospedale avrebbero potuto essere evitati solo in questa percentuale del totale.