Aneurisma dell’arteria splenica
L’aneurisma dell’arteria splenica (SAA) è definito come una dilatazione anormale dell’arteria splenica di più di 1 cm di diametro. È stato descritto per la prima volta sui cadaveri nel 1770 da Beaussier. Rappresenta circa il 60% di tutti gli aneurismi arteriosi viscerali. È il terzo aneurisma intra-addominale più comune, dopo gli aneurismi delle arterie aortiche e iliache. SAA è raramente visto con una prevalenza di 1 %. È quattro volte più comune nelle femmine rispetto ai maschi. I fattori di rischio correlati allo sviluppo di SAA includono la displasia fibromuscolare, le malattie vascolari del collagene, il sesso femminile, la storia di gravidanze multiple e l’ipertensione portale, anche se la patogenesi non è del tutto compresa.
Gli pseudoaneurismi dell’arteria plenica sono meno prevalenti dei veri SAA. Essi differiscono dalla vera SAA in quanto la dilatazione avviene in seguito alla rottura di uno o più strati della parete del vaso. L’arteria splenica rappresenta la maggioranza degli pseudoaneurismi splancnici. A differenza delle vere SAA, hanno una leggera predominanza maschile. Le cause sottostanti nella maggior parte dei casi sono trauma, infezione o indebolimento della parete dell’arteria splenica a causa dell’esposizione agli enzimi pancreatici. Quest’ultimo è di solito associato a perdite anastomotiche pancreatiche, gravi pancreatiti e pseudocisti pancreatiche. Tuttavia, nel nostro paziente, nessun fattore di rischio potrebbe essere identificato. Non ha avuto storia precedente suggestiva di pancreatite ma ha presentato come rottura acuta dello pseudoaneurisma dell’arteria splenica. Una pseudocisti pancreatica è stata trovata intraoperatoriamente. Si può postulare che potrebbe avere una pancreatite subclinica in passato con conseguente formazione di pseudocisti. La pseudocisti ha causato l’erosione nell’arteria splenica, portando alla formazione di uno pseudoaneurisma.
I pazienti con SAA sono di solito asintomatici, solo il 20% di allora ha sintomi come dolore addominale, dolore toracico, e la maggior parte viene diagnosticata incidentalmente. La SAA può essere complicata dalla rottura con conseguente shock ipovolemico come illustrato nel suo caso. Può essere fatale se non trattata correttamente e tempestivamente. Può rompersi liberamente nella cavità peritoneale, nel tratto gastrointestinale (GI) causando un’emorragia GI o erodendo nelle strutture circostanti, come la vena splenica, con conseguente fistola arterovenosa splenica. Il fenomeno della doppia rottura può verificarsi, in cui l’aneurisma prima si rompe nel sacco minore con lievi sintomi clinici poi il sangue trabocca nella cavità peritoneale attraverso il forame di Winslow con shock emorragico.
Il significato della diagnosi e del trattamento di SAA sta nel rischio potenziale di rottura e di emorragia pericolosa per la vita, che si verificano nel 10% dei casi con un tasso di mortalità del 10-25% in pazienti non gravide e fino al 70% durante la gravidanza. Il rischio di rottura, tuttavia, è molto più alto per gli aneurismi di diametro superiore a 2 cm.
Interventi del medico di emergenza per gli aneurismi sintomatici dell’arteria splenica
Il ruolo del medico di emergenza nella cura di un paziente con una rottura acuta di un aneurisma dell’arteria splenica consiste soprattutto nel fare la diagnosi e nella consultazione chirurgica urgente. Le manovre rianimatorie standard (inserimento di due cateteri IV di grande diametro, inizio del monitoraggio cardiaco e somministrazione di ossigeno supplementare) sono necessarie. La rianimazione con fluidi è necessaria se il paziente è emodinamicamente instabile. Tuttavia, la cautela dovrebbe essere presa per evitare la rianimazione eccessiva che potenzialmente causerà più sanguinamento se il sanguinamento non è ancora sotto controllo.
Modalità di imaging per la diagnosi di aneurisma dell’arteria splenica includono ecografia, Doppler pulsato, CT, MRI, e arteriografia aortica addominale, che è il gold standard. Nel nostro caso, i risultati dell’ecografia al letto suggeriscono la rottura dell’aneurisma, e la successiva TAC ha confermato la diagnosi di rottura dello pseudoaneurisma dell’arteria splenica.
L’ecografia rapida al letto è utile per dimostrare l’aneurisma e il liquido libero associato all’interno dell’addome. È ideale per i pazienti in condizioni instabili che non possono sottoporsi alla TAC. L’ecografia d’emergenza non è invasiva, può essere rapidamente impiegata e non comporta la rimozione del paziente dall’area di rianimazione. L’ecografia è anche priva di radiazioni, quindi particolarmente utile in gravidanza. Tuttavia, è indipendente dall’operatore e la sua sensibilità è significativamente degradata in presenza di obesità, distensione gassosa, arteriosclerosi e piccoli aneurismi.
La TAC con materiale di contrasto IV è utile per dimostrare i dettagli anatomici dell’aneurisma in tre dimensioni, l’emorragia retroperitoneale associata e le malattie sottostanti associate. La TAC dovrebbe essere ottenuta in pazienti in condizioni stabili.
La gestione della rottura dell’ASA è simile a quella della rottura dell’aneurisma dell’arteria addominale (AAA). I medici di emergenza hanno familiarità con l’uso degli ultrasuoni per diagnosticare l’AAA. Con l’ampia disponibilità di ultrasuoni nelle ED al giorno d’oggi, la SAA può essere facilmente rilevata in contesti clinici appropriati. Tuttavia, si devono tenere presenti le insidie per differenziare la SAA dall’AAA (Fig. 5). Nel nostro caso, l’ecografia color Doppler ha mostrato una grande massa con un forte flusso Doppler all’interno, suggestivo di un aneurisma. Per differenziare un aneurisma dell’arteria viscerale da un AAA, l’aneurisma dovrebbe essere discreto, e nessuna continuità dovrebbe essere dimostrata quando si insegue l’intera aorta addominale fino alla biforcazione in entrambe le arterie iliache comuni.
Immagine della sonografia che mostra un AAA in sezione longitudinale. Mostra la continuità dell’aneurisma con il resto dell’aorta addominale
Gestione aggiornata della SAA
La SAA con caratteristiche suggestive di basso rischio di rottura può essere gestita con successo senza intervento. Il follow-up radiologico con ecografia o TAC semestrale dovrebbe essere obbligatorio per valutare la progressione dell’aneurisma. L’intervento attivo dovrebbe essere considerato se l’aneurisma è sintomatico, si ingrandisce, ha un diametro superiore a 2 cm o se viene trovato in gravidanza o in età fertile. Tutti i falsi aneurismi dell’arteria splenica devono essere trattati il più presto possibile, indipendentemente dalle dimensioni, dai sintomi o dalla rottura.
Le opzioni terapeutiche sono l’intervento chirurgico o endovascolare.
La procedura endovascolare, che comprende l’embolizzazione o l’applicazione di stent graft, è considerata come una prima scelta di trattamento per l’aneurisma dell’arteria splenica. La scelta tra embolizzazione e stent grafting dovrebbe dipendere dalla forma, dimensione e sito della SAA così come la competenza locale.
L’intervento chirurgico è considerato l’opzione convenzionale di trattamento nella maggior parte dei centri soprattutto in caso di rottura. Le opzioni includono l’escissione, la legatura o la rivascolarizzazione, con o senza splenectomia. L’approccio laparoscopico può essere considerato se l’esposizione alle radiazioni è controindicata, come la gravidanza, o quando le tecniche endovascolari falliscono o non sono disponibili.