Rottura di un aneurisma del seno di Valsalva associato a rigurgito aortico causato unicamente dall’effetto emodinamico

Abstract

Scriviamo un caso di rottura del seno di Valsalva (RSVA) con rigurgito aortico moderato (AR), che si è sviluppato il secondo giorno dopo l’ammissione. L’AR è stato causato esclusivamente da un effetto emodinamico, in cui il flusso di sangue dello shunt attraverso il sito rotto ha allontanato la cuspide aortica destra dalla chiusura. Il meccanismo patologico dell’AR è stato chiaramente visualizzato dall’ecocardiografia transesofagea intraoperatoria (TEE) e l’AR è stato risolto con successo dopo la semplice chiusura del RSVA senza alcuna procedura aggiuntiva alla valvola aortica.

1 Introduzione

La rottura del seno di Valsalva (RSVA) è spesso associata a rigurgito della valvola aortica (AR). Descriviamo un caso raro di RSVA, in cui il paziente ha improvvisamente sviluppato una grave AR perché la cuspide aortica destra è stata fissata in posizione aperta dal flusso di shunt attraverso la RSVA.

2 Caso

Una donna di 31 anni è stata inviata al nostro istituto a causa di insufficienza cardiaca congestizia. Un mese prima del ricovero, ha partorito il suo primo figlio per via transvaginale senza complicazioni. Tre settimane dopo, ha sviluppato tosse e palpitazioni. Il suo stato funzionale era la classe II della New York Heart Association (NYHA). All’ammissione, aveva un murmure continuo di grado 4/6, laud con un brivido associato al terzo spazio intercostale sinistro. Le vene giugulari interne erano distese. La radiografia del torace ha rivelato una cardiomegalia moderata e un aumento della vascolarizzazione polmonare. L’ecocardiografia transtoracica (TTE) ha rivelato un aneurisma del seno di Valsalva proveniente dal seno coronarico destro, che si era rotto nell’atrio destro. Il setto ventricolare era intatto e l’AR non era presente in questo punto. Il cateterismo cardiaco ha rivelato uno shunt aortocardico e un Qp/Qs di 1,53. Anche l’aortografia non ha mostrato AR. Il giorno dopo l’ammissione, il paziente ha sviluppato una grave AR, che è stata rilevata dallo studio bedside TTE, e un intervento chirurgico urgente è stato eseguito.

L’ecocardiografia transesofagea intraoperatoria (TEE) eseguita subito dopo l’induzione dell’anestesia generale ha rivelato una grave AR causata dal flusso dello shunt che tira la cuspide coronarica destra in posizione aperta durante la diastole (Fig. 1). Fu eseguita una sternotomia mediana e fu istituito un bypass cardiopolmonare con ipotermia tapida (32,5°C). La cardioplegia continua retrograda a sangue freddo è stata utilizzata durante l’arresto cardiaco. Sono state eseguite sia l’atriotomia destra che l’aortotomia. L’aneurisma ha creato una deformità a ‘manica a vento’ che nasce dal seno coronarico destro e penetra nell’atrio destro adiacente all’anulus tricuspide. Il diametro massimo dell’aneurisma era di 8 mm e il suo orifizio era stretto e il tessuto era abbastanza stabile da consentire la chiusura diretta. L’aneurisma rotto è stato asportato e chiuso all’orifizio usando una sutura continua diretta rinforzata con suture a materasso pledgetate. Non c’era distorsione del seno coronarico destro. Il coaptation eccellente di tre cuspidi aortiche è stato ottenuto senza alcuna procedura aggiuntiva. Il TEE che segue lo svezzamento dall’esclusione cardiopolmonare ha mostrato la risoluzione completa dell’AR. Il paziente ha avuto un corso non movimentato ed è stato scaricato il 14° giorno postoperatorio. Dopo 2 anni di follow-up, nessun soffio è stato rilevato.

3 Discussione

Anomalie e incompetenza della valvola aortica sono comuni nei pazienti con RASV e talvolta influiscono sulla sua prognosi. Nelle serie riportate, l’incidenza di AR è del 25-45%. Il difetto del setto ventricolare associato (VSD) è riconosciuto nel 60-92% dei pazienti ed è un fattore predisponente per l’AR. Quando c’è il VSD subarterioso coesistente, le cuspidi aortiche prolassate con una mancanza di tessuti di sostegno causano l’AR. Oltre a questo prolasso anatomico della cuspide aortica, un secondo meccanismo è l’effetto Bernoulli durante la sistole, che tende a tirare la relativa cuspide in VSD. Simile a questo meccanismo, il flusso di shunt attraverso il sito rotto del seno di Valsalva ha tirato la cuspide della valvola articolare in diastole anche. Nel nostro paziente, abbiamo inaspettatamente scoperto una grave AR il giorno dopo l’ammissione, che non esisteva il giorno precedente. La TEE intraoperatoria ha certamente visualizzato che la cuspide coronarica destra della valvola aortica è stata tirata in posizione aperta dal flusso di sangue attraverso la RASV durante la diastole (Fig. 1) e la conseguente grave AR, tranne durante pochi battiti quando le cuspidi aortiche hanno mostrato una buona coaptazione. Pertanto, l’AR nel nostro paziente si è verificato molto probabilmente per il solo meccanismo emodinamico. Il flusso dello shunt potrebbe essere aumentato con conseguente sviluppo dell’AR, anche se non ci sono prove di aumento del flusso dello shunt.

Per quanto riguarda l’approccio chirurgico per la correzione della RSVA, ci sono tre metodi diversi. Può essere fatto attraverso solo la camera cardiaca in cui l’aneurisma si rompe. In alcuni casi, solo l’approccio transaortico potrebbe essere sufficiente. Per realizzare una riparazione adeguata, tuttavia, sembra un approccio combinato sia dalla radice aortica e camera coinvolta è favorito da più chirurghi. Questo approccio permette di indagare le cuspidi aortiche e l’anulus e si traduce in una riparazione adeguata ed evitare lesioni alle cuspidi o all’ostio coronarico.

Se l’AR associato è lieve, nessun intervento chirurgico può essere necessario. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con AR moderata o grave richiede un intervento chirurgico. L’AR risultante dal prolasso delle cuspidi associato a VSD può essere riparato dalla correzione di RSVA e VSD o dalla valvuloplastica. Nel caso in cui le cuspidi sono molto deformate da alcuni cambiamenti secondari, la sostituzione della valvola aortica è necessaria. Non è usuale che la chiusura della RSVA da sola raggiunga la riparazione completa dell’AR moderata.

In conclusione, abbiamo sperimentato un caso di RSVA con AR sviluppato inaspettatamente dal solo meccanismo emodinamico. Abbiamo riparato con successo la RSVA con conseguente risoluzione dell’AR associata senza alcuna procedura aggiuntiva. La TEE intraoperatoria e l’approccio chirurgico combinato sia attraverso la camera coinvolta che l’aortotomia sono stati utili per valutare la fisiopatologia e anche il completamento della procedura chirurgica.