Un bambino di 2 anni precedentemente sano si è presentato a un pronto soccorso esterno con dolore addominale da 1,5 giorni. Il dolore è stato descritto come inizialmente intermittente, diventando persistente nel corso della sua malattia. Non aveva precedenti di vomito o diarrea. Sua madre sentiva che il dolore era maggiore nel quadrante inferiore destro. C’era perdita di appetito. Ha avuto sintomi di raffreddore per diversi giorni con tosse minima, ma nessuna mancanza di respiro. Era febbricitante prima della presentazione. Non c’era un’anamnesi suggestiva di sintomi UTI o di trauma. L’anamnesi era negativa.
E’ stato trasferito in un ospedale di emergenza pediatrica dove sembrava a disagio per il dolore, piangeva ma era consolabile, ma non aveva un aspetto malato. I suoi segni vitali includevano una temperatura di 101.6°F, una frequenza cardiaca di 163, una respirazione di 28 con saturazioni di ossigeno del 100% con aria ambiente.
L’esame dell’orecchio, del naso e della gola era normale, tranne che per i segni di disidratazione. I suoni cardiaci erano normali senza murmure, e c’era una buona entrata d’aria in entrambi i campi polmonari. Il suo addome non era disteso, morbido con tenerezza localizzata al quadrante inferiore destro. Era difficile da esaminare perché stava piangendo, ma la tenerezza era riproducibile sul quadrante inferiore destro ed era associata a un guarding. Il suo esame genitale era normale e la sua pelle era priva di qualsiasi eruzione cutanea.
Esame del sangue
Il conteggio dei globuli bianchi era 15,4, l’emoglobina 11,1g/dL, l’ematocrito 32,9%, la conta delle piastrine di 350.000. La conta dei granulociti era del 71,7% senza bande. Le urine erano negative per nitriti, sangue, glucosio e leucociti esterasi. Le radiografie del torace e dell’addome erano normali.
Gli esami seriali dell’addome fatti all’ED hanno dimostrato un guarding persistente e un rimbalzo e si è sospettata una diagnosi di appendicite acuta. Una TAC dell’addome e del bacino è stata eseguita con contrasto orale ed endovenoso, dimostrando un ispessimento della parete dell’appendice e risultati compatibili con un processo infiammatorio nel quadrante inferiore destro.
Il bambino è stato dato cefoxitin endovena e portato in sala operatoria per l’esplorazione con una diagnosi pre-operatoria di appendicite perforata. L’esplorazione del quadrante inferiore destro ha rivelato una moderata quantità di liquido purulento. L’appendice non era infiammata. Sull’esplorazione dell’intestino è stata notata una perforazione di circa 5 cm prossimale alla valvola ileocecale, con un pezzo di materiale vegetale parzialmente estruso da una perforazione di 2 mm. La perforazione è stata riparata ed è stata eseguita un’appendicectomia. Il decorso postoperatorio del bambino non è stato movimentato. Dopo aver completato un ciclo di antibiotici è stato dimesso con una diagnosi di perforazione da corpo estraneo dell’ileo terminale.
Rapporto patologico
La patologia ha riportato un’appendice di 5,9 cm di lunghezza e 0,5 cm di diametro senza evidenza di appendicite acuta. Il corpo estraneo è stato segnalato come uno stelo vegetale di circa 0,1 cm di diametro (figura 1).
La revisione retrospettiva della TAC ha dimostrato un’ombra lineare adiacente all’ileo, coerente con il corpo estraneo identificato durante l’intervento chirurgico (figura 2).
PEM Stick sull’immagine della TAC.
Discussione
La valutazione del dolore addominale nei bambini preadolescenti è spesso difficile, soprattutto nei neonati e nei bambini non verbali. La diagnosi differenziale del dolore addominale nei bambini preadolescenti può essere spesso semplificata quando la localizzazione può essere determinata dalla storia e dall’esame fisico.
Quando il dolore e l’esame clinico localizzano il dolore al quadrante inferiore destro, l’appendicite diventa la diagnosi più importante da dimostrare o escludere. Altre condizioni chirurgiche acute che sono associate al dolore addominale al quadrante inferiore destro in un bambino sono la torsione del testicolo/ovario, l’ostruzione intestinale, l’intussuscezione e l’infiammazione o la perforazione del diverticolo di Meckel. Le condizioni non chirurgiche includono ileite, linfoadenite mesenterica, malattia virale, polmonite, gastroenterite, faringite streptococcica, chetoacidosi da diabete, infezioni del tratto urinario o dolore addominale funzionale.
L’appendicite è una preoccupazione comune nei bambini che si presentano al pronto soccorso per la valutazione del dolore addominale. L’età tipica per la presentazione dell’appendicite nei bambini è l’età scolare e l’adolescenza.
L’appendicite è rara nei neonati
L’appendicite è rara nei neonati e nei bambini molto piccoli con un tasso annuale da uno a sei su 10.000 bambini tra la nascita e i 4 anni L’appendicite del neonato può presentarsi come sepsi, e può essere un indicatore di altre patologie, come la malattia di Hirschsprung. L’appendicite complicata, con perforazione o formazione di flemmone è più probabile con la giovane età, specialmente sotto i 5 anni.
La perforazione dell’intestino tenue da parte di un corpo straniero è rara. I soliti colpevoli includono perni dritti, stuzzicadenti e fili ortodontici rotti. Più recentemente, sono state segnalate ingestioni di magneti per causare perforazioni intestinali.
Una storia accurata e un attento esame fisico sono gli elementi chiave della valutazione dei bambini con dolore addominale. I dati di laboratorio possono aiutare a dimostrare il grado di malattia, e l’imaging trasversale, come la TAC e l’ecografia, possono aiutare nella diagnosi di appendicite o di altre patologie addominali. L’ecografia è ora la modalità preferita nella maggior parte degli ospedali pediatrici per la sua rapidità e nessun rischio di esposizione alle radiazioni. L’uso degli ultrasuoni varia a seconda della politica dell’istituto. L’ecografia non è stata fatta in questo caso perché il paziente è arrivato dopo la mezzanotte e nessun tecnico di ecografia era disponibile.
In questo caso, l’imaging CT ha confermato la presenza di patologia intra-addominale, ma solo a posteriori ha identificato la vera natura della malattia. L’uso del contrasto (IV versus orale versus rettale) varia a seconda della politica dell’istituzione, ma diversi centri pediatrici eseguono la TC con solo contrasto IV per la valutazione dell’appendicite.
I medici di emergenza, i chirurghi e i radiologi dovrebbero considerare la perforazione del corpo estraneo nella diagnosi differenziale dell’addome acuto nei pazienti con una presentazione atipica per altre malattie più comuni.
Kamal K. Chava, MD, è un PEM Fellow all’ospedale Rainbow Babies and Children, a Cleveland, Ohio; Kerry Bergman, MD, è un chirurgo pediatrico all’ospedale dei bambini Goryeb a Morristown, N.J.; David Effron, MD, Visual Dx Series Editor, è assistente professore di medicina d’urgenza alla Case Western Reserve University. Una versione di questo articolo è originariamente apparsa su Emergency Physicians Monthly.