Considerazioni tecniche
L’ablazione termica viene eseguita inserendo degli applicatori ad ago all’interno dei tumori renali per generare temperature letali ai tessuti neoplastici compresi nella zona di ablazione. La crioablazione e l’ablazione a radiofrequenza sono i metodi più comuni (6).
Con il perfezionamento delle dimensioni e del design della sonda, un approccio percutaneo guidato dall’immagine può essere preferibile ad un approccio laparoscopico per l’ablazione termica, poiché la morbilità associata alla procedura sarebbe inferiore (7) (Figure 1-3).
Figura 1 Immagine RM, sequenza T2. Freccia: Un carcinoma a cellule chiare di 2,2 cm dimostrato dalla biopsia sul rene sinistro.
Figura 2 TAC interventistica. Crioablazione con due criosonde nella lesione bersaglio. Cerchio tratteggiato: bordo della palla di ghiaccio.
Figura 3 Immagine RM, T1 post-contrasto per la sorveglianza due anni dopo l’ablazione. Freccia: Zona di ablazione ritratta e non esaltata, a dimostrazione del successo del trattamento.
Storicamente, l’ablazione percutanea è stata riservata ai pazienti con piccoli tumori esofitici nel rene posterolaterale. Tuttavia, l’aumento dell’uso della crioablazione e delle tecniche di spostamento (8) (ad es. idrodissezione e pneumodisezione – infusione di fluido o gas attraverso un catetere di piccolo calibro posizionato sotto guida d’immagine) hanno significativamente ampliato il numero di tumori renali che possono essere trattati con successo per via percutanea, compresi i tumori più grandi, i tumori centrali e i tumori in sedi meno accessibili all’interno del rene (9).
La crioablazione, piuttosto che l’ablazione a radiofrequenza, ha mostrato una promessa significativa nel trattamento di questi tumori renali più grandi e complessi (9).
Come implica il nome, la crioablazione si basa sulle basse temperature per indurre la morte cellulare. Il processo di crioablazione obbedisce all’effetto Joule-Thomson per cui l’espansione di alcuni gas (per esempio l’argon) all’interno di una camera simile ad un ago (la crioprobre) produce un dissipatore di calore vicino alla punta dell’antenna che raffredda la sonda a temperature di -160ºC o più fredde (10). L’isoterma letale della cellula è tra -20ºC e -40ºC. Il congelamento lento produce cristalli di ghiaccio intracellulari, mentre il congelamento veloce induce cristalli di ghiaccio extracellulari. Entrambi i processi inducono la morte cellulare attraverso diversi meccanismi cellulari. Inoltre, i cicli di congelamento-disgelo possono indurre disidratazione cellulare, rottura della membrana, trombosi vascolare e apoptosi delle cellule tumorali (11).
La vicinanza del tumore al sistema di raccolta può rappresentare una controindicazione relativa alla crioablazione a causa del rischio di lesioni uroteliali e sono state riportate stenosi ureterali, in particolare per tumori nel polo inferiore mediale (10).
Posizionamento di uno stent ureterale con irrigazione salina calda retrograda del sistema di raccolta e un’identificazione molto affidabile di uretere durante il monitoraggio palla di ghiaccio può mitigare questo rischio (12).
Congelamento in strutture caliceal o sistema di raccolta pelvico intrarenale non ha causato alcuna stenosi apparente o lesioni vascolari nel follow-up a lungo termine, simile ai dati precedenti animali (13). Riscaldamento relativo della zona di ablazione da grandi vasi centrali può limitare la capacità di raggiungere temperature citocida al margine centrale del tumore, e un trattamento più aggressivo con criosonde più grandi e un margine iceball maggiore è indicato (14).
Accurata valutazione preprocedura di imaging trasversale di un candidato piccola massa renale del paziente è necessario per ridurre al minimo le complicanze e massimizzare l’efficacia terapeutica. È stato proposto un algoritmo pratico per la pianificazione della procedura, ABLATE, che tiene conto delle seguenti caratteristiche del tumore:
A, diametro assiale del tumore; B, prossimità intestinale; L, posizione all’interno del rene; A, adiacenza all’uretere; T, contatto con il grasso del seno renale; E, posizione endofitica o esofitica (15).
Di tutte le caratteristiche del tumore, la dimensione della massa renale è il fattore più importante per ottenere il controllo locale del tumore con l’ablazione (16). Questo è principalmente legato alle piccole dimensioni del tessuto delle zone ablative generate dalla maggior parte dei dispositivi di ablazione e alcune limitazioni nel monitoraggio delle sue dimensioni durante il trattamento. Da questo punto di vista, la crioablazione è superiore alla RFA perché la palla di ghiaccio è facilmente raffigurata dalla TAC, rendendo più prevedibili i volumi di trattamento. La dimensione e la forma della palla di ghiaccio possono essere manipolate con più criosonde che lavorano sinergicamente (10).
La posizione del tumore endofitico (tumore completamente circondato dal parenchima renale) può rendere le procedure di ablazione più difficili ed è stata associata a un aumento dei fallimenti del trattamento locale. Gupta et al. (17) hanno riportato un fallimento tecnico o una recidiva durante un follow-up medio di 18 mesi per sette dei 46 (15,2%) tumori endofitici rispetto a cinque dei 117 (4,3%) tumori non endofitici trattati con ablazione (p=0,016). Piccoli tumori renali endofitici che non sono visualizzati con sicurezza con intraprocedurale CT non migliorata sono particolarmente difficili da trattare.
Guida ecografica, ecografia-CT, o guida di fusione ecografia-MRI o la somministrazione di agente di contrasto IV (iodinato per CT e microbolle per ecografia) può aiutare con la localizzazione di tumori endofitici.
Per quanto riguarda la localizzazione dei tumori renali, un’importante complicazione potenziale da considerare prima dell’ablazione è la lesione dei nervi, che può portare a nevralgie e parestesie post-operatorie. Nel contesto della pianificazione dell’ablazione renale, si dovrebbe considerare la posizione dei nervi intercostali, del nervo genitofemorale e dei nervi cutanei femorali laterali. L’ablazione di masse posteriori situate vicino al muscolo psoas maggiore richiama l’attenzione sul pericolo di danneggiare il nervo genitofemorale, con conseguente dolore cronico, tenerezza e diminuzione della sensibilità nell’area cutanea dell’inguine omolaterale (18). Le tecniche di spostamento (per esempio idrodissezione e impugnatura torcente del crioprobe come leva) possono allontanare il tumore dello psoas, abbassando i rischi di lesioni neurali (19).