Psicosi acuta associata a ictus sottocorticale: Comparison between Basal Ganglia and Mid-Brain Lesions

Abstract

L’insorgenza acuta di psicosi in un individuo anziano o di età avanzata senza storia di precedenti disturbi psichiatrici dovrebbe richiedere un workup completo per le cause neurologiche dei sintomi psichiatrici. Questo rapporto confronta e contrasta le caratteristiche cliniche del nuovo inizio dei sintomi psicotici tra due pazienti, uno con un colpo emorragico acuto dei gangli della base e un altro con un colpo ischemico acuto del medio cervello. I deliri e le allucinazioni dovuti alle lesioni dei gangli della base sono teorizzati per svilupparsi come risultato della disfunzione del lobo frontale che causa la compromissione delle vie di controllo della realtà nel cervello, mentre le allucinazioni visive dovute alle lesioni del mesencefalo sono teorizzate per svilupparsi a causa della disregolazione del controllo inibitorio del sistema ponto-genicolato-occipitale. I sintomi psicotici che si verificano a causa di ictus dimostrano caratteristiche cliniche diverse che dipendono dalla posizione del colpo all’interno del cervello. Il trattamento con farmaci antipsicotici può fornire sollievo sintomatico.

1. Introduzione

L’insorgenza acuta di allucinazioni e deliri in pazienti anziani e anziani senza storia nota di precedenti disturbi psichiatrici dovrebbe richiedere un’indagine approfondita per cause secondarie o neurologiche dei sintomi psicotici. I rapporti precedenti descrivono l’insorgenza acuta di psicosi derivanti da ictus acuto o altre lesioni strutturali che colpiscono diverse aree cerebrali, tra cui la corteccia prefrontale e occipitale, e luoghi subcorticali come i gangli della base, talamo, mid-brain e tronco cerebrale.

Sono stati postulati diversi meccanismi per spiegare lo sviluppo acuto di sintomi psicotici dovuti a lesioni cerebrali acquisite, tra cui lesioni dirette ai lobi frontali o interruzione del normale funzionamento del lobo frontale attraverso danni alle connessioni tra le cortecce prefrontali e le strutture sottocorticali che causano una compromissione delle funzioni di monitoraggio della realtà, l’insulto diretto alle cortecce visive primarie (sindrome di Anton) causando un’errata interpretazione dei segnali dalle aree non danneggiate della corteccia di associazione visiva, e la perdita di controllo inibitorio delle connessioni ponto-genicolato-occipitale che porta ad allucinazioni visive che sono state descritte come simili in natura al sonno REM (peduncular hallucinosis). Di conseguenza, abbiamo ipotizzato che la psicosi di nuova insorgenza dovuta a lesioni cerebrali acquisite può mostrare diverse caratteristiche cliniche a seconda della posizione della lesione responsabile e le strutture cerebrali sottostanti e meccanismi coinvolti.

In questo rapporto si confrontano due casi di psicosi acuta di nuova insorgenza derivanti da ictus subcorticale situato in diverse regioni del cervello, i gangli della base, e il mid-brain. I casi discussi in questo rapporto sono stati sottoposti a studi di imaging cerebrale, esami fisici e neurologici generali, esami del sangue di routine e altri studi relativi al workup di ictus. In entrambi i casi i sintomi psicotici sviluppati acutamente non erano il risultato di delirio coesistente e ha risposto bene al trattamento con farmaci antipsicotici.

2. Presentazione del caso 1: Sinistra Ganglia Basale emorragica ictus

Un cinquantanove anni, maschio destro senza storia medica nota passato è stato portato dai servizi medici di emergenza al pronto soccorso dopo l’inizio acuto a casa di debolezza lato destro e allucinazioni visive e uditive che ha iniziato circa otto ore prima di arrivare. Il paziente era vigile e orientato verso se stesso, il luogo e la data. L’esame ha rivelato una caduta facciale inferiore destra e un’emiparesi destra con associata deriva del pronatore. La sensazione di tocco leggero e di puntura di spillo era normale nelle estremità superiori e inferiori bilateralmente. I riflessi tendinei profondi erano vivaci sul lato destro rispetto al lato sinistro.

Il paziente ha riferito delusioni specifiche del contenuto che il lato destro del suo corpo stava “marcendo”, che aveva un dente che si stava decomponendo nella parte destra della sua bocca e che le infermiere avevano ferito il lato destro del suo corpo durante il trasporto. Nonostante le ripetute rassicurazioni dei suoi medici curanti che nessuna di queste cose era vera, continuò a mostrare queste false credenze fisse. Le sue allucinazioni visive consistevano nel vedere colori e luci e nel sentire voci che gli dicevano che la parte destra del suo corpo era “morta”. È stato trattato con una bassa dose di risperidone e le sue allucinazioni sono diminuite costantemente in frequenza nel corso delle due settimane successive.

La valutazione iniziale di laboratorio ha mostrato un normale pannello chimico del siero, un normale conteggio delle cellule del sangue completo, un’analisi delle urine normale e uno screening tossicologico delle urine negativo per sostanze illecite. Il test HIV del siero era negativo e un livello di ormone stimolante la tiroide era nei limiti normali.

Una risonanza magnetica di 1,5 Tesla del cervello senza contrasto ha mostrato un ematoma intraparenchimale di 3,8 cm per 2,2 cm situato nei gangli della base sinistra con edema adiacente che probabilmente colpisce la corona radiata e possibilmente si estende alle radiazioni ottiche. Non c’era alcuno spostamento della linea mediana. La differenziazione grigio-bianco era conservata e i ventricoli, i solchi e le cisterne erano normali. Inoltre, non erano presenti raccolte di liquido extra-assiale o atrofia significativa, e non c’erano prove di cambiamenti ischemici acuti o subacuti. Piccole iperintensità periventricolari erano presenti nella materia bianca su una sequenza di recupero di inversione attenuata dal fluido (FLAIR), coerente con la malattia vascolare cronica dei piccoli vasi (Figura 1).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Figura 1

Risonanza magnetica del cervello che mostra un’emorragia intracranica sinistra. (a) immagine pesata T1 assiale, (b) immagine pesata T2 assiale, (c) immagine pesata T1 sagittale, (d) immagine assiale gradient echo (GRE), (e) immagine pesata diffusione assiale, (f) immagine coefficiente di diffusione regolato (ADC).

3. Presentazione del caso 2: Allucinosi peduncolare a causa di ictus ischemico

Una donna di cinquantadue anni, destrimane, con storia medica passata significativa per il diabete di tipo due, ipertensione e iperlipidemia è stata portata al pronto soccorso da un amico con una nuova insorgenza di vertigini e instabilità quando si cammina che si era sviluppato improvvisamente circa un mese prima. Inoltre ha riferito la nuova insorgenza della doppia visione e di un’emicrania occipitale che entrambi avevano sviluppato acutamente tre giorni prima della presentazione e delle allucinazioni visive e uditive che hanno sviluppato un giorno prima della presentazione.

Sulla presentazione al pronto soccorso, il paziente era obtunded ma potrebbe essere destato e potrebbe rispondere alle domande e seguire i comandi semplici una volta destato. Il personale infermieristico ha notato che la paziente afferrava oggetti non visti. La paziente era vigile e orientata verso se stessa, il luogo e la data. L’esame dei nervi cranici ha mostrato pupille fisse dilatate bilateralmente che non erano reattive alla luce, esotropia bilaterale degli occhi a riposo e paresi completa dei movimenti oculari. Il riflesso corneale e il riflesso gag erano presenti. Il paziente aveva movimenti intenzionali in tutte le estremità, ma è stato notato che aveva più movimenti spontanei degli arti del lato sinistro che del lato destro. La sensazione di tocco leggero e la puntura di spillo erano normali nelle estremità superiori e inferiori bilateralmente. Anche i riflessi tendinei profondi erano normali e simmetrici.

Le allucinazioni visive del paziente erano formate e consistevano nel vedere uno zio defunto. Le allucinazioni uditive della paziente consistevano nel sentire a intermittenza la voce dello zio defunto che diceva parole e frasi indistinte. La paziente ha dimostrato un insight conservato: era consapevole che le allucinazioni non erano reali e che suo zio era deceduto e quindi non poteva essere presente e parlarle. La paziente ha ricevuto una singola dose di aloperidolo al pronto soccorso a causa dell’agitazione, che ha temporaneamente risolto le allucinazioni uditive e visive per il resto della notte. Le allucinazioni della paziente erano inizialmente peggiori di notte, ma poi sono diminuite gradualmente con l’aloperidolo programmato.

La valutazione iniziale di laboratorio per questa paziente ha mostrato un pannello chimico del siero normale, un conteggio normale delle cellule del sangue completo, un’analisi delle urine normale e uno screening tossicologico delle urine negativo per sostanze illecite.

Una risonanza magnetica a 1,5 Tesla del cervello senza contrasto ha mostrato aree di diffusione limitata su sequenze DWI situate bilateralmente nei talami, nel peduncolo cerebrale sinistro, nel mesencefalo e nella capsula esterna destra coerente con infarti acuti. Ulteriori piccole, sparse iperintensità della materia bianca erano presenti nelle regioni periventricolari bilateralmente sulla sequenza FLAIR, coerente con la malattia vascolare dei piccoli vasi. I ventricoli, le cisterne e i solchi erano di aspetto normale e non vi era alcuna atrofia significativa. Non c’erano raccolte di liquido intra-assiale o extra-assiale, nessuna massa e nessuno spostamento della linea mediana (Figura 2).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

4. Discussione

La psicosi è una complicazione relativamente rara dopo l’ictus, con un grande studio di coorte che riporta un’incidenza cumulativa di disturbi psicotici di solo 6,7% nei dodici anni dopo il primo ictus. La psicosi nei pazienti con lesioni dei gangli della base è teorizzata come risultato di una diminuzione del test di realtà o del monitoraggio della realtà e si manifesta tipicamente come una combinazione di deliri specifici del contenuto (di solito con una qualità paranoica) e talvolta allucinazioni visive o uditive, anche se queste sono riportate meno frequentemente. Il primo caso presentato in questa relazione era tipico dei pazienti che sviluppano deliri e allucinazioni a causa di lesioni dei gangli della base. Il paziente ha riferito principalmente false credenze fisse relative alla sua nuova menomazione fisica sul lato destro del corpo, compresa una componente paranoica come evidenziato dalla sua convinzione che le infermiere dell’ospedale lo avessero ferito. Queste false credenze erano specifiche per il contenuto e non presentava pensieri deliranti in altre aree. Le sue allucinazioni visive erano informi e anche le sue allucinazioni uditive erano principalmente legate alla nuova menomazione fisica sul lato destro del corpo, suggerendo una qualità specifica del contenuto anche per le allucinazioni uditive. È interessante notare che i deliri somatici nichilisti lateralizzati del paziente (che il suo lato destro stava marcendo e un dente nella parte destra della sua bocca si stava decomponendo), accompagnati da allucinazioni uditive che gli dicevano che il lato destro del suo corpo era morto, possono essere coerenti con la sindrome di Cotard (delire des negations), che è stata riportata in disturbi psichiatrici primari così come disturbi neurologici come la demenza, lesioni cerebrali traumatiche e convulsioni.

Delusioni e allucinazioni causate da lesioni nei gangli della base si pensa che si verifichino a causa della perturbazione delle normali funzioni auto-correttive che impediscono lo sviluppo di credenze bizzarre così come la compromissione del senso di familiarità che può contribuire allo sviluppo di ideazione paranoide. Il normale funzionamento del lobo frontale dipende da cinque circuiti frontali-sottocorticali che, se danneggiati, possono alterare il comportamento normale e contribuire allo sviluppo di sintomi neuropsichiatrici. Rapporti precedenti hanno dimostrato che l’infarto lacunare nei gangli della base è sufficiente a causare l’ipometabolismo del lobo prefrontale sulla tomografia a emissione di positroni (PET), suggerendo un funzionamento ridotto o alterato del lobo frontale come risultato diretto del colpo lacunare. I pazienti hanno anche notato di avere una malattia ischemica cronica dei piccoli vasi della materia bianca, che potrebbe essere un’interruzione delle vie subcorticali frontali che facilita ulteriormente le sequele comportamentali menzionate.

Nel caso presentato in questo rapporto, la lesione dei gangli della base sinistra era abbastanza estesa, causando probabilmente l’interruzione non solo dei circuiti subcorticali frontali di cui sopra, ma ulteriori strutture subcorticali come la capsula esterna, il talamo, e la parte posteriore della capsula interna. Questa lesione era molto più grande, ad esempio, della lesione lacunare caudata destra precedentemente riportata per causare deliri specifici di contenuto. Inoltre, la lesione dei gangli della base descritta in questo rapporto ha colpito l’emisfero dominante, mentre il precedente rapporto di caso che coinvolge il colpo lacunare caudato ha coinvolto l’emisfero non dominante. Prendendo questi due casi insieme, sembra che le lesioni unilaterali dei gangli della base sia nell’emisfero dominante o non dominante sono sufficienti a produrre deliri. Ciò è supportato dalla precedente relazione di caso che ha incluso i dati di neuroimaging funzionale ottenuti dalla tomografia ad emissione di positroni (PET) del fluorodeossiglucosio del cervello oltre all’analisi strutturale. Il precedente case report ha utilizzato l’imaging PET per determinare che una lesione unilaterale che colpisce questo sistema può produrre alterazioni bilaterali del funzionamento prefrontale, che è teorizzato per essere necessario per la generazione di deliri e altri sintomi psicotici. Tuttavia, non è attualmente noto e non è stato precedentemente riportato se la disfunzione prefrontale unilaterale o lesioni sarebbe sufficiente a produrre sintomi psicotici. Ulteriori ricerche che utilizzano tecniche avanzate di neuroimaging come il tensore di diffusione per visualizzare le interruzioni in specifiche vie cerebrali e connessioni sarebbero utili per identificare e definire ulteriormente le vie implicate coinvolte nella generazione di fenomeni psicotici acquisiti.

L’allucinosi peduncolare, al contrario, fu descritta per la prima volta nei primi anni ’20 da Jean Lhermitte. La fisiopatologia dell’allucinosi peduncolare è stata poi elicitata attraverso studi autoptici e il termine “allucinosi peduncolare” è stato coniato in riferimento ai peduncoli cerebrali che sono le strutture anatomiche predominanti che si pensa siano coinvolte. L’allucinosi peduncolare è descritta come avente una qualità simile al sogno, comprese immagini visive vivide e colorate. Le immagini riportate per essere visto da pazienti con questo disturbo che può essere scenico o bizzarro sono quasi sempre formate e consistono di oggetti complessi o persone. Sono state riportate anche allucinazioni lillipuziane di animali o persone. Di solito l’insight è conservato e le allucinazioni sono considerate egosintoniche. Inoltre c’è un’alta percentuale di allucinazioni ipnagogiche che si verificano prevalentemente la sera quando ci si addormenta e si pensa che siano legate a un’alterazione dei meccanismi del mesencefalo e del tronco encefalico che contribuiscono al controllo del ciclo sonno-veglia.

Il caso presentato in questa relazione ha mostrato allucinazioni tipiche di quelle riportate per verificarsi con lesioni del mesencefalo e del talamo. In particolare, il paziente aveva allucinazioni formate con insight conservato che erano peggio di notte, coerente con una componente ipnogogica. Tuttavia, non c’erano qualità bizzarre o lillipuziane alle allucinazioni, che sono state descritte anche per verificarsi con allucinosi peduncolare.

Un rapporto precedente di Benke nel 2006 ha descritto allucinazioni uditive in aggiunta alle allucinazioni visive in una serie di cinque casi. Tutti i pazienti descritti da Benke hanno riferito allucinazioni visive e uditive, e tre dei cinque pazienti hanno riferito anche allucinazioni tattili. Le allucinazioni uditive descritte da Benke includono voci, sia distinte che indistinte, e suoni prodotti da animali e in un caso un treno. Questo è simile alle allucinazioni uditive descritte dal paziente in questa relazione, che ha riferito di aver sentito voci indistinte da parenti defunti. Tuttavia, il paziente descritto in questo rapporto non ha sperimentato allucinazioni uditive di suoni prodotti da animali o oggetti inanimati come i treni, entrambi i quali sono stati riportati in alcuni dei pazienti descritti da Benke. Non è chiaro dalla letteratura se il coinvolgimento di certe strutture cerebrali predispone alle allucinazioni uditive di voci, animali o oggetti inanimati; o forse se l’esperienza personale e i fattori legati all’esperienza di vita giocano un ruolo nei tipi di allucinazioni uditive sperimentate.

L’esatta fisiopatologia dell’allucinosi peduncolare rimane poco chiara. La spiegazione più comune descrive l’allucinosi peduncolare come risultante da un fenomeno di rilascio derivante da interruzioni lungo il percorso dal sistema attivante reticolare ascendente ai nuclei talamici intralaminari. Altri hanno riportato casi di allucinosi peduncolare derivanti da lesioni che coinvolgono principalmente il tronco cerebrale rostrale, il mesencefalo pretettale, i peduncoli cerebrali, la substantia nigra, il nucleo rosso, il grigio periaqueduttale e i talami paramediani. Le cause comuni accanto all’ictus includono tumori (meningiomi, tumori cerebellari primari, e metastasi), emorragia subaracnoidea, e anche casi di lesioni iatrogene da interventi chirurgici.

Insieme questi casi supportano l’idea che la psicosi è una sindrome clinica che può derivare da alterazioni di diverse strutture e meccanismi cerebrali sottostanti e che le differenze cliniche nella qualità dei sintomi psicotici possono riflettere i particolari sistemi sottostanti coinvolti. In particolare, i deliri specifici del contenuto con ideazione paranoide suggeriscono probabilmente un processo che interrompe i normali sistemi di monitoraggio e controllo della realtà del lobo frontale, mentre le allucinazioni formate con intuizione conservata e legate ai cambiamenti del ciclo del sonno possono suggerire un fenomeno di rilascio con una diminuzione della soppressione del funzionamento spontaneo della corteccia visiva da parte delle strutture del tronco encefalico e del mesencefalo. Poiché entrambi i tipi di allucinazioni hanno risposto bene ai farmaci antipsicotici, c’è la possibilità di un percorso comune condiviso o una struttura necessaria per lo sviluppo della psicosi che risponde ai farmaci antidopaminergici.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.