La prostatectomia radicale laparoscopica robotica assistita (RALP) come intervento chirurgico di scelta per il cancro alla prostata localizzato ha portato al continuo perfezionamento ed evoluzione della tecnica nel tentativo di migliorare i risultati oncologici e funzionali. Lo spazio di Retzius, che prende il nome dall’anatomista svedese Anders Retzius (1796-1860), è lo spazio retropubico all’interno dell’area preperitoneale, dietro la fascia trasversale e davanti al peritoneo, che ospita importanti vasi e nervi indicati nel meccanismo di continenza urinaria. La RALP convenzionale (Con-RALP) richiede l’accesso a questo spazio, potenzialmente disturbando queste strutture anatomiche vitali che contribuiscono alla continenza urinaria.
Nel 2010, Galfano et al. hanno descritto la prostatectomia radicale laparoscopica robotica con risparmio di Retzius (RS-RALP) attraverso lo spazio di Douglas, mantenendo di conseguenza l’integrità delle strutture coinvolte nel meccanismo di continenza.1 I presunti vantaggi dell’approccio con risparmio di Retzius erano il recupero precoce della continenza e della funzione erettile. Tuttavia, sono state sollevate preoccupazioni riguardo all’alto tasso di margini positivi chirurgici con RS-RALP.2
La nostra revisione e meta-analisi valuta criticamente la letteratura esistente per confrontare i risultati oncologici e funzionali tra Con-RALP e RS-RALP. La nostra revisione è stata eseguita secondo le linee guida Cochrane e il Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Sono stati ricercati i database PubMed/MEDLINE e Cochrane Central Register of Controlled Trials – CENTRAL (in Cochrane Library – Issue 1, 2018). L’approccio GRADE è stato utilizzato per valutare la qualità delle prove.
Abbiamo trovato che RS-RALP era associato a migliori tassi di continenza precoce (≤1 mese) (RR1,72, 95% CI 1,27, 2,32, p-0,0005) e a 3 mesi (RR1,39, 95% CI 1,03, 1,88, p-0,03). Sulla base delle prove di questa revisione, la RS-RALP conferisce un beneficio nel recupero precoce della continenza. Inoltre, la continenza oltre i sei mesi è simile tra le due coorti su base statistica; tuttavia, la coorte RS-RALP ha costantemente una proporzione più alta di pazienti continenti durante i singoli periodi, il che probabilmente ha una certa rilevanza clinica. Oltre a migliorare la qualità della vita di un paziente, la continenza precoce e superiore con RS-RALP ha probabilmente un impatto economico positivo sul singolo paziente e sui servizi sanitari globali. Con il recupero anticipato dell’incontinenza e la probabile necessità di un minor numero di assorbenti, è probabile che il costo individuale per caso si riduca con una RS-RALP. Inoltre, con la minore proporzione di pazienti incontinenti con RS-RALP il numero di pazienti che procedono alla chirurgia correttiva dell’incontinenza probabilmente riduce ulteriormente i costi.
RS-RALP non ha alterato i tassi di PSM T2 (RR 1,67, 95% CI 0,91, 3,06, p-0,10) e T3 PSM (RR 1,08, 95% CI 0,68, 1,70, p=0,75). Anche la sopravvivenza libera biochimica a breve termine sembra essere simile tra i 2 approcci. Abbiamo anche trovato una tendenza verso margini chirurgici positivi più bassi con la Con-RALP, ma questo non era statisticamente diverso dai tassi RS-RALP. È interessante notare che le nostre analisi hanno dimostrato una tendenza verso tassi di PSM relativamente più alti con la coorte RS-RALP per i casi T2 (16,3% contro 9,3%) rispetto ai casi T3 (39% contro 34,5%). Questo è simile ad altri studi che hanno anche mostrato differenze di PSM tra la malattia T2 e T3, anche tra diverse modalità chirurgiche (prostatectomia aperta, laparoscopica e robotica).3 Quindi, postulando che la PSM T3 è prevalentemente una funzione della biologia del tumore e la PSM T2 è più legata al chirurgo e alla tecnica. È più probabile che i pazienti con margini positivi e patologia ad alto rischio vengano considerati per la radioterapia adiuvante/salvataggio. È quindi importante che questa coorte di pazienti raggiunga presto la continenza per garantire una radioterapia postoperatoria tempestiva, e quindi la RS-RARP può offrire un ulteriore vantaggio in questo senso. Mentre la maggior parte degli autori si è quindi concentrata sullo sviluppo della RS-RARP nel cancro alla prostata a basso e intermedio livello, il suo ruolo nell’ottimizzazione della continenza precoce per quei pazienti ad alto rischio che necessitano di radioterapia postoperatoria potrebbe essere molto prezioso.
La principale limitazione della nostra revisione è la natura non randomizzata della maggior parte degli studi inclusi, che si riflette nella qualità delle prove secondo la classificazione GRADE. Inoltre, è impossibile standardizzare per le tecniche eterogenee e le competenze dei singoli chirurghi nell’approccio anteriore. La maggior parte dei chirurghi RALP ha una maggiore familiarità con la tecnica anteriore, il che può contribuire a maggiori effetti della curva di apprendimento nella coorte RS-RALP; pertanto, i benefici della continenza della RS-RARP sono probabilmente sottostimati in questo caso. Abbiamo cercato di affrontare alcune di queste limitazioni utilizzando la valutazione del rischio di bias su misura per gli studi non randomizzati
RS-RALP sembra avere un recupero della continenza più precoce rispetto a Con-RALP che non ha un costo oncologico significativo. C’era una tendenza verso tassi di PSM più alti con RS-RALP, anche se non statisticamente significativa. Questa tendenza era meno pronunciata con la malattia T3. I risultati oncologici a lungo termine e i tassi di recupero della funzione erettile dell’approccio rimangono poco chiari. Le curve di apprendimento della RS-RALP dovranno essere definite al fine di garantire un’ampia applicabilità dell’approccio.
Scritto da: Ankur Mukherjee, BMedSci, MBChB, MRCS, Dipartimento di Urologia, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Regno Unito; Prasanna Sooriakumaran, MD, PhD, FRCSUrol, FEBUB, Nuffield Department of Surgical Sciences, University of Oxford, Oxford, Regno Unito; Bhavan P Rai, MBBS, MRCS, MSc, FRCS(Urol), RCSEng Senior Fellowship in Robotic Surgery, Dipartimento di Urologia, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Regno Unito.
1. Galfano A, Ascione A, Grimaldi S, Petralia G, Strada E, Bocciardi AM. Un nuovo approccio anatomico per la prostatectomia laparoscopica assistita da robot: Uno studio di fattibilità per la chirurgia completamente intrafasciale. European Urology 2010 September 2010;58(3):457-461.
2. Stonier T, Simson N, Davis J, Challacombe B. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy (RS-RARP) vs standard RARP: it’s time for critical appraisal. BJU Int 2018 Jun 29
3. Tewari A, Sooriakumaran P, Bloch DA, Seshadri-Kreaden U, Hebert AE, Wiklund P. Positive Surgical Margin and Perioperative Complication Rates of Primary Surgical Treatments for Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Retropubic, Laparoscopic, and Robotic Prostatectomy. European Urology 2012 Luglio 2012;62(1):1-15
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