Procedura REV (Lecompte): quanto meglio dell’operazione Rastelli?

In un interessante articolo recentemente pubblicato nella EJCTS , Lee e collaboratori confrontano i loro risultati con l’operazione Rastelli e la procedura REV (definita dagli autori “procedura Lecompte”) per i pazienti con Trasposizione delle grandi arterie, difetto del setto ventricolare e ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro (TGA, VSD, LVOTO). I risultati tardivi differivano significativamente nei due gruppi chirurgici: i reinterventi per l’ostruzione del tratto di efflusso ventricolare destro/sinistro (RVOTO, LVOTO) erano più frequenti nel gruppo Rastelli, così che la percentuale di libertà dal reintervento era del 40% per il gruppo Rastelli e del 96% per il gruppo REV. Altre istituzioni, che hanno avuto l’opportunità di utilizzare entrambe queste procedure, hanno riportato dati simili.

Anche se i risultati degli autori sono eccellenti, la loro incidenza di reintervento per RVOTO nel gruppo REV è in qualche modo sorprendente: cinque su 24 sopravvissuti, o 21%, in un intervallo medio di follow-up di 5,9 anni. Gli autori non hanno impiegato la manovra di Lecompte né la resezione del cuneo aortico; il tronco arterioso polmonare nativo (PAT) potrebbe essere anastomizzato direttamente alla parte superiore della ventricolotomia destra solo sezionando ampiamente i rami polmonari. Questo atteggiamento è stato riportato in precedenza.

Il dottor Lecompte raccomandava sempre di resecare una porzione generosa di cuneo dell’aorta ascendente, al fine di evitare una trazione eccessiva sulla confluenza polmonare riposizionata. Cosa ci si deve aspettare allora se la confluenza polmonare viene lasciata dietro l’aorta ascendente? La ventricolotomia superiore può anche essere a portata della PAT nativa, ma l’anastomosi provocherà, a mio avviso, una trazione indebita, un effetto “banda elastica” e una riduzione del diametro di uno dei due rami polmonari, a seconda di quale lato dell’aorta viene scelto per l’anastomosi stessa.

REV, sotto questo aspetto, differisce molto dall’Operazione di Switch Arterioso (ASO): il sito di reimpianto PAT non è un altro anulus valvolare semilunare ma una ventricolotomia destra, il cui limite superiore è dettato dalla posizione della valvola aortica. Il parallelo dell’autore tra queste due tecniche mi sembra inappropriato.

Gli autori affermano che Vouhé e collaboratori, che hanno adottato la dislocazione anteriore della PAT, hanno trovato un’incidenza di RVOTO simile alla loro (sei pazienti, 26%) a 55 mesi di follow-up medio. In effetti, la definizione di Vouhè di ostruzione residua era piuttosto ampia (≫25mmHg di gradiente RV-PA), solo due dei suoi pazienti (5,7%) hanno richiesto un nuovo intervento. Nella serie di Lecompte, 18 dei 117 sopravvissuti a lungo termine (15%) sono stati rioperati a causa della RVOTO, in un intervallo medio di follow-up di 7,6 anni.

Gli autori sostengono che la causa dell’ostruzione era la calcificazione della valvola monocuspide. Questo può essere un fattore che contribuisce, ma mi chiedo se la disposizione spaziale delle grandi arterie ha più a che fare con l’elevata incidenza di RVOTO.

In conclusione, gli autori devono essere congratulati per la loro interessante analisi delle procedure Rastelli e REV. Mi chiedo se la superiorità dei risultati tardivi con la procedura REV non avrebbe potuto essere ancora più evidente, se Lee e collaboratori avessero aderito strettamente alla descrizione di Lecompte di questa procedura ingegnosa.