Carcinoma verrucoso orale: esperienza decennale di un ospedale di cura terziario in India | Presstorms

Discussione

IlVC è descritto come qualsiasi crescita esofitica di carcinoma a cellule squamose ben differenziato che generalmente si presenta come lesioni bianche e verrucose. Sono tumori a crescita lenta noti per avere un basso potenziale metastatico con una buona prognosi.

In questa revisione retrospettiva di 1049 pazienti sottoposti a trattamento chirurgico per il cancro orale, a 30 pazienti è stata diagnosticata la OVC. La prevalenza di OVC nella nostra istituzione è verso l’estremità bassa (2,86%) della gamma di 2%-16% riportata nella letteratura. Rekha e Angadi hanno studiato 133 casi di OVC e hanno concluso che rappresentano il 16,08% degli OSCC con una maggiore predilezione per i maschi e la mucosa buccale. Walvekar et al. hanno studiato 101 casi di OVC e hanno confermato che la mucosa buccale è la sede più comune con l’associazione della masticazione del tabacco. La mucosa buccale era la sede più comune per l’OVC nella nostra serie, e 18 pazienti su 30 avevano una storia di masticazione del tabacco.

Le lesioni con una superficie “verrucosa” possono appartenere a uno spettro che si estende da iperplasia verrucosa (VH), iperplasia pseudoepiteliale, leucoplachia verrucosa proliferativa (PVL) VC a OVC ibrida. La valutazione istopatologica pre-operatoria non è sempre accurata o rappresentativa e un alto grado di sospetto clinico è necessario per diagnosticare e trattare questa entità patologica.

Nel presente studio, 6 pazienti (20%) hanno avuto biopsie multiple prima della diagnosi. È interessante notare che 8 pazienti (26%) avevano biopsie/biopsie preoperatorie benigne, e 3 pazienti (10%) avevano displasia nella valutazione istopatologica preoperatoria, e 4 (13%) avevano OVC ibrida che non era stata diagnosticata preoperatoriamente.

La PVL è patologicamente descritta come una crescita eccessiva dell’epitelio cheratinizzato differenziato. La PVL proliferativa è simile alla VH con l’aggiunta di caratteristiche displastiche o atipiche. La VC, d’altra parte, ha le caratteristiche di cui sopra e anche il patognomonico confine distruttivo che spinge alla sua interfaccia con il tessuto connettivo. Tuttavia, la membrana basale è intatta. Il VC ibrido ha un VC più un elemento di SCC come evidenziato dalla distruzione del basamento. Biopsie multiple da siti multipli sono la pratica abituale a causa delle numerose entità patologiche che mostrano un aspetto verrucoso. La maggior parte delle autorità suggerisce che l’iperplasia può essere meglio differenziata dalla VC nelle biopsie prese dai margini del tumore.

Poiché è clinicamente difficile differenziare queste lesioni preoperatorie, è generalmente raccomandato che tutte le lesioni verrucose nei pazienti siano asportate chirurgicamente.

Il dilemma chirurgico è duplice – se la biopsia preoperatoria è riportata come VH/PVL c’è un elemento di VC che non è stato campionato? Se il rapporto della biopsia è VC, c’è un elemento di Hybrid OVC o SCC che non è stato campionato? Gli autori hanno osservato che il 51% delle biopsie da incisione non è riuscito a rispondere a queste domande nonostante i progressi negli studi molecolari e genetici, la citometria a flusso e l’analisi immuno-istochimica. Una diagnosi accurata è possibile solo dopo un intervento chirurgico definitivo.

L’estensione dell’intervento (margini) e la necessità di una dissezione del collo possono dover essere ridiscussi dopo l’intervento primario se c’è una sorpresa istologica. Rifare un intervento chirurgico può essere impegnativo se una ricostruzione complessa (specialmente microvascolare) è stata fatta durante l’intervento primario. A causa della natura rara della malattia, non sono disponibili linee guida di consenso che discutano queste questioni.

L’escissione chirurgica con margini adeguati ha dimostrato di essere efficace nella gestione di questi tumori e la radioterapia è stata generalmente raccomandata in presenza di fattori di rischio avversi nel referto istopatologico.

Nella nostra serie, solo 5 (16%) avevano linfonodi clinicamente palpabili e sono stati sottoposti a dissezione terapeutica del collo, altri due pazienti sono stati sottoposti a dissezione del collo sulla base di forti sospetti clinici e raccomandazioni del consiglio MDT. Tuttavia, tutti i campioni di dissezione del collo erano patologicamente negativi. Walvekar et al. hanno dimostrato che ¼ dei loro pazienti presentavano linfonodi palpabili e nessuno aveva una malattia patologicamente positiva. Hanno concluso che la maggior parte dei linfonodi ingrossati alla presentazione sono spesso reattivi a un’infezione o infiammazione secondaria. Le serie di casi riportati con malattia linfonodale positiva potrebbero essere una variante della VC con una componente invasiva (varietà ibrida). È ragionevole omettere la dissezione del collo nei casi confermati di VC o considerare un trattamento selettivo del collo come una dissezione del collo sopraomoioideo (SOHND) in situazioni in cui c’è incertezza sulla diagnosi patologica di fronte a una linfoadenopatia clinicamente sospetta. In alternativa, una procedura a stadi del collo è anche un’opzione ragionevole se l’istologia finale del tumore lo richiede.

La maggior parte dei chirurghi concorda sul fatto che i margini sono considerati “vicini” se i margini escissi sono <0,5 cm e positivi se <0,1 cm. Nel presente studio, i margini vicini erano presenti in nove pazienti. I pazienti con margini stretti sono stati rivisti nel MDT post-operatorio ed è stata raccomandata una radioterapia adiuvante. Solo un paziente ha completato la radioterapia adiuvante. Nessuno di loro si è ripresentato. Il ruolo della radioterapia adiuvante nell’OVC è riservato ai pazienti simili al carcinoma a cellule squamose del cavo orale. Sei di questi pazienti sono stati seguiti con un follow-up medio di 27 mesi. La sopravvivenza a lungo termine di questi pazienti era comunque eccellente, senza recidive locali o mortalità legata alla malattia. Questo è in contraddizione con l’OSCC dove i margini vicini sono considerati un fattore prognostico povero con tassi di recidiva che superano il 50%. Questo solleva l’ovvia domanda su quale sia il margine accettabile per l’OVC e se dobbiamo dare margini di escissione simili all’OSCC. Se margini stretti possono essere mantenuti al follow-up senza radioterapia è da discutere. I margini di resezione positivi influenzano significativamente la recidiva locale. Tuttavia, l’associazione tra margine stretto e recidiva tumorale dell’OVC non è stata discussa nella letteratura disponibile.

Anche se alcuni studi hanno riportato il 28% di recidiva locale per l’OVC; vari altri studi non hanno rivelato un tasso di recidiva così alto. Solo un paziente nella nostra serie si è ripresentato localmente (questo paziente aveva un OVC ibrido). Questo è in contrasto con l’OSCC dove più di un terzo di tutti i pazienti si ripresenta localmente. La prognosi complessiva dell’OVC è stata generalmente considerata buona con tassi di sopravvivenza globale superiori all’80%. Questo è molto più alto di quello che si vede nell’OSCC.

Le linee guida esistenti per l’OSCC sono seguite per la gestione dell’OVC, specialmente nel decidere i margini adeguati per l’escissione chirurgica, la terapia adiuvante e il ruolo della linfoadenectomia. Tuttavia, la patologia e i risultati clinici dell’OVC sono diversi, come evidente nella discussione di cui sopra.