Caro Editore,
I chirurghi ortopedici hanno una conoscenza approfondita dell’anatomia e dell’apporto di sangue dell’osso. Tuttavia, la loro conoscenza dell’irrorazione sanguigna della pelle è minima rispetto ai nostri colleghi di chirurgia plastica. Conoscere l’irrorazione sanguigna della pelle può aiutare i chirurghi ortopedici a minimizzare le complicazioni della ferita e facilitare i chirurghi plastici nella gestione delle ferite da frattura aperta quando queste sono riferite.
L’irrorazione sanguigna della pelle e il concetto di angiosoma
L’irrorazione sanguigna della pelle ha origine dalle arterie principali della gamba. Danno dei rami che passano attraverso il muscolo o il setto prima di perforare la fascia profonda per rifornire un territorio di pelle. Questo piccolo territorio di pelle alimentato da un vaso perforatore è chiamato angiosoma. I perforatori sono abbastanza costanti nella loro localizzazione e sono stati mappati da molti ricercatori. I lembi perforanti sono progettati sulla base di questi vasi perforanti come punti di rotazione. Utilizzando un ecografo Doppler portatile, i chirurghi sono in grado di identificare la posizione approssimativa dei perforatori e di sollevare in modo affidabile un lembo. Identificare la posizione dei perforatori è quindi importante per i chirurghi ortopedici per evitare danni durante l’estensione della ferita o lo scalzamento per la chiusura della pelle.
Uno dei perforatori comuni che è stato ampiamente utilizzato è quello derivante dall’arteria tibiale posteriore (PTA). Si trova a circa 10 cm prossimalmente al malleolo mediale, a metà strada tra il bordo mediale della tibia e il tendine d’Achille (Fig. 1). I lembi perforanti basati su questi vasi possono essere utilizzati per coprire il difetto della ferita al terzo distale della tibia (Fig. 2a, ,bb e Fig. 3a, ,b,b, ,c).c). Hanno meno complicazioni del lembo surale a base distale ed evitano il sacrificio di un nervo cutaneo maggiore.
Disegno schematico della gamba che mostra (a) il bordo mediale della tibia, (b) la linea raccomandata per l’estensione della ferita che è circa un centimetro dal bordo mediale della tibia e (c) la posizione approssimativa dei perforatori che è circa 10 centimetri e 15 centimetri dal malleolo mediale.
(a) Fotografia clinica di un paziente con frattura aperta di grado IIIA della tibia distale. L’estensione della ferita va oltre il centimetro del bordo mediale della tibia. Fortunatamente, l’incisione ha mancato i perforatori. La marcatura mostra la posizione dei perforatori. (b) Fotografia clinica che mostra la ferita dopo che è stata coperta dal lembo perforatore su base distale. Il sito donatore è stato innestato con pelle.
(a) Fotografia clinica di un secondo paziente con frattura aperta di grado IIIB della tibia distale sinistra. I cerchi indicano i perforatori PTA identificati utilizzando un Doppler manuale. (b) I vasi perforatori (freccia nera) possono essere visti entrare nella pelle inferiormente attraverso l’incisione esplorativa. (c) Inserto del lembo e chiusura dell’innesto cutaneo diviso del sito donatore. Due drenaggi Penrose sono posizionati per drenare un potenziale ematoma.
Vorremmo raccomandare che nella gestione delle fratture aperte, l’estensione della ferita o lo scalzamento non dovrebbe andare oltre un centimetro dal bordo mediale della tibia per preservare i perforatori PTA (Fig. 2).