Discussione
I progressi nella terapia antiretrovirale hanno trasformato l’infezione da HIV da una diagnosi terminale a una malattia cronica e curabile. Questo dipende dall’identificazione tempestiva degli individui HIV positivi. L’identificazione precoce porta all’inizio tempestivo di una terapia appropriata, che riduce il verificarsi di infezioni opportunistiche e minimizza il rischio di trasmissione virale ai partner e ai contatti dei pazienti.
La diagnosi tardiva dell’HIV è associata a un aumento della morbilità e della mortalità. Il test e la diagnosi tardivi dell’HIV sono comuni negli Stati Uniti. Un rapporto dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha rivelato che dal 1996 al 2005, il 38% dei pazienti diagnosticati in 34 stati ha avuto una diagnosi di AIDS entro un anno dal test positivo per l’HIV. All’epoca di quel rapporto, è stato stimato che il 21% delle infezioni da HIV negli Stati Uniti non sono state diagnosticate. Entro la fine del 2016, quella metrica è scesa al 14%, o 162.500 infezioni da HIV ancora da diagnosticare.
Storicamente, a parte le popolazioni militari, lo screening di routine dell’HIV non è stato incorporato nella pratica medica generale. Tra gli adulti statunitensi di età compresa tra i 18 e i 64 anni, solo il 54% riferisce di aver mai fatto il test per l’HIV. Spesso, il test è considerato principalmente per i pazienti che sostengono o mostrano alti fattori di rischio che possono metterli ad una maggiore probabilità di esposizione. Questi fattori includono l’uso di droghe per via endovenosa, partner sessuali multipli e uomini che fanno sesso con altri uomini (MSM). Tuttavia, i test basati solo su questi fattori possono portare a quello che viene definito “framing bias”, in cui i test diagnostici sono prescritti in base a come i medici percepiscono i loro pazienti. In molti casi, i pazienti possono non sentirsi a proprio agio nel rivelare le loro pratiche sessuali o l’uso di droghe. Altri possono essere completamente inconsapevoli della loro esposizione all’HIV. Altri ancora possono non rendersi conto o capire il modo di trasmissione del virus, e la loro omissione di informazioni chiave può essere completamente involontaria. Per queste ragioni, il CDC ha raccomandato ufficialmente lo screening di routine dell’HIV per tutte le persone di età compresa tra i 13 e i 64 anni nel 2006. Sei anni dopo, la US Preventive Services Task Force ha seguito l’esempio, rilasciando raccomandazioni simili.
A parte lo screening di routine per l’HIV, ci sono varie manifestazioni cutanee che dovrebbero spingere i medici a considerare il test HIV. Queste dermatosi includono herpes zoster, verruche genitali, herpes genitale e dermatite seborroica. Mentre queste infezioni possono verificarsi anche in individui HIV negativi, possono presentarsi come più diffuse o gravi in ospiti immunocompromessi. Uno studio prospettico basato in India ha esaminato tutti i pazienti che presentavano infezioni cutanee o mucocutanee, e ha scoperto che nei pazienti HIV negativi, i segni e i sintomi delle lesioni cutanee erano meno gravi e molto più limitati nella distribuzione. Per quanto riguarda specificamente l’herpes zoster, i ricercatori hanno commentato che nei pazienti con HIV, lo zoster può presentarsi con “ulcere necrotizzanti in un modello multidermatomico … durano più del solito 2-3 settimane, e può guarire, lasciando cicatrici prominenti,” risultati tutti coerenti con il caso del nostro paziente.
Numerosi studi hanno identificato l’herpes zoster come una delle più comuni infezioni cutanee associate all’infezione da HIV, , , ]. Lo zoster ha una presentazione classica ed è facilmente diagnosticabile. La riattivazione del virus dell’herpes zoster è nota per verificarsi in ospiti immunocompromessi, e come tale, può servire come un’opportunità mancata per il test HIV tra gli individui infetti. Qui, abbiamo presentato un caso di una donna di mezza età apparentemente sana, senza chiari fattori di rischio per l’infezione da HIV, che ha presentato una grave, ulcerante, multidermatomal, infezione da herpes zoster di lunga durata ed è stato trovato per essere HIV positivo con un basso numero di cellule CD4 + T <200 cellule/mcL, come un mezzo per evidenziare l’importanza dello screening HIV, nonostante le concezioni storiche di chi è o non è a rischio.
Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto caso e immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte del caporedattore di questa rivista su richiesta.
Il consenso è stato ottenuto dal paziente.