DISCUSSIONE
Il dito di foca fu descritto per la prima volta da Bidenknap nel 1907 (2). Nella prima metà del 20° secolo era comune nelle flotte di foche della Norvegia e di Terranova, dove si stima che il 10% e il 2,5% dei focheggiatori ne fossero affetti, rispettivamente (3).
Si verificava più comunemente in persone che cacciavano o maneggiavano carne di foca (4). Più tardi nel 20° secolo molte delle persone colpite dal dito di foca erano ricercatori e veterinari (5). Tradizionalmente, il dito di foca colpiva più comunemente il medio e l’indice a causa della pratica di mettere queste due dita attraverso le fessure degli occhi delle pelli di foca per trascinarle sul ghiaccio.
Anche dai primi documenti, l’entità della malattia era descritta come un dito doloroso, gonfio, rigido, eritematoso con possibile linfoadenopatia ascellare. Le indagini di laboratorio mostrano un aumento dei globuli bianchi con neutrofilia (4,6,7). Le radiografie sono di solito normali nella fase acuta (7) ma alla fine possono mostrare la distruzione delle articolazioni (5). L’ingresso dell’infezione avviene attraverso la carenza epiteliale, o la debolezza della barriera cutanea (4,8). Il periodo di incubazione è riportato da sette a 15 giorni (9).
Gli schemi di denominazione della malattia includono in inglese, seal finger o sealer’s finger, e in norvegese, ‘spekkfinger’ o ‘speak finger’, che significa ‘blubber finger’. Nei mari baltici, si usa il termine “salrota”, che significa “marciume delle foche”. Nel Golfo di Finlandia, altri sinonimi includono “salen I fingret”, che significa “la foca nel dito”, o da altre traduzioni “sangue di foca nel dito”, “blubber nel dito” e “avvelenamento da blubber” (8).
Cacciatori di foche e maneggiatori di carne di foca hanno maggiori probabilità di contrarre l’infezione sul dito indice o medio della mano non dominante perché questa mano tende a essere accidentalmente tagliata dal coltello usato nella mano dominante (9,10). Quelli effettivamente morsi da una foca tendono ad avere il pollice della mano dominante colpito (5,11). Questi pazienti tendono ad essere ricercatori e lavoratori della fauna selvatica.
La diagnosi differenziale include l’erisipeloide, l’infezione atipica da Mycobacterium (12) e Vibrio vulnificus (13). Nell’erisipeloide, l’eritema è molto più intenso e l’organismo causale Erysipelothrix rhusiopathiae può essere coltivato abbastanza facilmente (5). L’infezione da micobatteri atipici provoca anche meno dolore del dito di foca, ma è nota per essere molto difficile da coltivare con metodi normali (4).
Numerosi casi raccontano di esiti avversi dell’infezione dopo un trattamento errato. Questi di solito includono le conseguenze immediate di dolore, disagio, diminuzione della funzione e, a lungo termine, possono includere rigidità e perdita permanente della gamma di movimento dell’articolazione del dito (5). Altre conseguenze a lungo termine includono l’anchilosi delle articolazioni interfalangee, un forte dolore ai movimenti o una marcata sensibilità al freddo. Il trattamento chirurgico per questi problemi includeva l’artrodesi o l’amputazione (4). Non era raro che un paziente in mare durante un viaggio di pesca chiedesse l’amputazione di un dito per evitare di perdere tempo prezioso di lavoro e salario (9).
La patologia istologica rivela un’infiltrazione perivascolare con linfociti e plasmacellule nel tessuto adiposo sottocutaneo, e alcuni granulociti senza pus o necrosi. Alla fine si verifica la fibrosi (4). Grossolanamente si può vedere la patologia articolare. Le articolazioni coinvolte mostrano una grave reazione infiammatoria con tessuto di granulazione cronico e cicatrici con distruzione della cartilagine articolare (5).
Le foche (sottordine Pinnipedia) sono classificate come foche dalle orecchie, senza orecchie o trichechi. La caccia alle foche canadesi include le foche arpie (Pagophilus groenlandicus), la foca dal cappuccio (Cystophora cristata), la foca del porto (Phoca vitulina) e la foca grigia (Halichoerus grypus), tutte cacciate per le loro pelli (14). Le foche di porto sono senza orecchie e le più comuni associate al dito di foca. Altri tipi di mammiferi marini sono stati implicati nel dito di foca, incluse le foche elefante (Mirounga leonina) (5,13) e i leoni marini (7).
La malattia può progredire dalla cellulite alla distruzione delle articolazioni causando danni cronici (9,11,12). L’affezione delle articolazioni è caratterizzata da sinovite, atrofia della cartilagine articolare, riassorbimento dell’osso e infine artrosi (4).
Le occupazioni dei pazienti con dito di foca possono essere divise in due categorie principali. I cacciatori di foche e coloro che maneggiano carne e pelli di foca (3,10,12,15,16) sono i più comunemente riportati nella letteratura precedente. L’altro gruppo principale è costituito da coloro che lavorano con foche vive o in un ambiente marino. Questo gruppo comprende biologi (3,13,14), psicologi (6), veterinari (17), addestratori di foche (1,18), ricercatori (7) e personale dell’acquario (5).
Ci sono numerosi casi di pazienti trattati senza successo con antibiotici iniziali di prima linea (15). Le conseguenze di un’errata scelta degli antibiotici è di solito un lungo ciclo di trattamento (6), perdita di tempo di recupero e numerose consultazioni (7), procedure invasive non necessarie (17) e danni permanenti all’articolazione (11,12). Una delle ragioni principali del trattamento errato è probabilmente “la mancanza di consapevolezza da parte dei medici primari del dito a sigillo come entità clinica” (5).
I primi tentativi di coltivare l’organismo causale usando una varietà di tecniche di coltura non hanno avuto successo (5,9). I ricercatori russi credevano che fosse causato da Diplococco. A causa delle difficoltà incontrate nel tentativo di identificare un microbo causale, si è postulato che l’infezione fosse di origine virale (8).
Il legame tra foche e Mycoplasma non è stato dimostrato fino al 1991. Le specie di Mycoplasma furono isolate per la prima volta dalla trachea, dai bronchi, dai polmoni e dal cuore di foche di porto (Phoca vitulina) malate durante un’epidemia epizootica di polmonite da foca lungo il bordo del mare del New England nel 1979 e 1980. Il ceppo di micoplasma fu classificato come la nuova specie Mycoplasma phocidae (19,20).
In seguito, nel 1988 e 1989 nel Mar Baltico e nel Mare del Nord durante un’altra mortalità di massa di foche, furono identificate due nuove specie – M phocacerebrale e Mycoplasma phocarhinis – (21).
La scoperta di specie di micoplasma in epidemie di malattie delle foche spinse i ricercatori a esplorare la possibilità dei micoplasmi come causa del dito della foca. Hanno isolato M phocacerebrale dal dito di un addestratore di acquari che era stato morso da una foca e anche dalla foca che l’aveva morsa (1,18,22). Gli isolati dalla bocca della foca e dal dito del paziente erano gli stessi. Gli isolati erano anche identici al ceppo di Mycoplasma del Mar Baltico M phocacerebrale ma non uguali al ceppo M phocidae del New England (18,23). Questa osservazione di Madoff et al (21) nel 1991 è stato il primo caso documentato di Mycoplasma come agente causale del dito del marinaio. Le specie di Mycoplasma sono note per causare sia l’artrite che per essere trasmesse da una specie all’altra (24).
I trattamenti tradizionali passati del dito del sigillatore includevano la medicazione del dito colpito con olio di canfora, pasta di farina di grano e alcool, sapone con soda e acqua calda (3). Altre cose come aceto, salamoia, liscivia di cenere calda, semi di lino, olio di pece, farina di segale, resina di pelliccia, fette di maiale e fiele d’orso erano anche usate. Altri trattamenti hanno incluso incantesimi recitati sul dito, e accarezzando la punta del dito con una piuma dell’ala sinistra di un gallo cedrone (8). I trattamenti usati in Canada includevano il calore, la steccatura e l’amputazione (9). Altri trattamenti come bagni di calore, drenaggi e iniezioni di penicillina sono stati utilizzati (10). Le tecniche profilattiche includevano il lavaggio delle mani con salamoia, petrolio, linfa semplice e l’uso di guanti (8).
I primi rapporti hanno notato l’efficacia della clortetraciclina (aureomicina) per il trattamento del dito di foca (8,10). Sono stati utilizzati regimi di trattamento da 16 a 18 dosi di aureomicina 250 mg ogni 6 ore per 10 giorni (9). Ci sono casi documentati di resistenza dell’infezione agli antibiotici tra cui dicloxacillina, penicillina (5) e cefalexina (7,15). I pazienti con il dito di foca rispondono alla tetraciclina (5,7,15).