Gestione e trattamento della cheratite da Pseudomonas correlata alle lenti a contatto | Presstorms

Introduzione

La cheratite microbica (MK), perdita epiteliale dalla cornea con sottostante infiltrazione stromale da parte dei globuli bianchi e disintegrazione dello stroma, si verifica quando uno dei meccanismi di protezione della superficie oculare viene interrotto. È una condizione pericolosa per la vista che richiede una gestione rapida e appropriata e un trattamento antibiotico se si vuole prevenire la perdita della vista. La MK causata da Pseudomonas aeruginosa è comunemente associata all’uso di lenti a contatto (Tabella 1).1-21 I fattori di rischio predisponenti alla cheratite microbica possono variare con la posizione geografica e possono dipendere dalla penetrazione dell’uso delle lenti a contatto. Le differenze possono anche essere associate all’incidenza di polimorfismi a singolo nucleotide (SNPs) nei geni delle citochine in diverse popolazioni. Recentemente, gli SNPs nel gene per l’interleuchina (IL)-10 sono stati associati alla gravità e alla predisposizione alla MK.22 Nei paesi in via di sviluppo, il trauma all’occhio può essere un fattore di rischio predominante,23 mentre nei paesi sviluppati, l’uso delle lenti a contatto è spesso il fattore di rischio più importante.24 Uno studio dalla Malesia ha suggerito che, poiché P. aeruginosa è anche un abitante comune del suolo, dell’acqua e della vegetazione, potrebbe anche essere il principale patogeno in seguito a lesioni corneali legate alla vegetazione in certe regioni.15

L’incidenza della cheratite microbica legata alle lenti a contatto è stata stimata negli ultimi 20 anni, ed è rimasta quasi costante a 1/2500 portatori di lenti a contatto che indossano le lenti su base giornaliera (cioè rimuovendo le lenti ogni notte e mettendole in una soluzione disinfettante prima di indossare nuovamente le lenti il giorno successivo), o 1/500 portatori se le lenti sono indossate su base continua o estesa (cioè, la persona indossa le lenti per 24 ore, dormendo con le lenti durante la notte).25 È ormai comune per i portatori di lenti eliminare le loro lenti dopo 2 settimane o 1 mese di utilizzo.25 In uno studio del Nord America, si è scoperto che l’incidenza di tutte le cheratiti ulcerative era 2,76 per 10.000 anni-persona (intervallo di confidenza al 95%: 2,46-3,09) ma l’incidenza della cheratite associata alle lenti a contatto era 13,04 per 10.000 anni-persona (95% CI: 11,13-15,17), con un rischio relativo aggiustato di 9,31 (7,42-11,7; P < 0,001) rispetto ai portatori di lenti non a contatto.1 Un altro studio ha fissato l’incidenza di MK a 1,1 per 10.000 persone/anno negli Stati Uniti24 , ma un altro studio ha trovato un’incidenza di 79,9 per 10.000 persone/anno in Nepal.23 Il rischio con le lenti a contatto terapeutiche è più alto, circa 52/10.000 all’anno.26 Uno studio sulle forze armate del Regno Unito evacuate a causa di cheratite dal Medio Oriente ha mostrato un’incidenza di MK di 35 su 10.000 (con il 74% associato all’uso di lenti a contatto morbide).27

La percentuale di casi di cheratite microbica causata da specie Pseudomonas (molto probabilmente P. aeruginosa) è mostrata nella tabella 2 per diverse località geografiche.1-13,15-18,28-44 Mentre P. aeruginosa/Pseudomonas sp. è di solito un agente causale predominante, le zone temperate tendono ad avere una maggiore incidenza di batteri Gram-positivi che causano la malattia e una cheratite meno aggressiva.44 Nella maggior parte degli studi, Pseudomonas sp. viene solitamente isolato in monocoltura dai casi di MK, tuttavia, uno studio condotto in Tailandia ha dimostrato che nel 46% dei casi di MK causati da Pseudomonas sp. possono essere messi in coltura anche altri batteri Gram-negativi tra cui Escherichia coli, Acinetobacter calcoaceticus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, ed Enterobacter sp..16 Tuttavia, la predominanza di P. aeruginosa durante MK associata a lenti a contatto non è sempre riscontrabile. Per esempio, anche se il 29,4% dei casi di MK erano associati all’uso di lenti a contatto in uno studio di Wellington, Nuova Zelanda, non sono state riportate colture di P. aeruginosa.19 Il batterio Gram-negativo predominante isolato era Moraxella sp. (12,5% di tutti gli isolati batterici),19 e questa predominanza di Moraxella sp. dai raschietti MK è stata riportata da uno studio a Christchurch, Nuova Zelanda.45 Anche il clima può influenzare l’incidenza della cheratite da P. aeruginosa. In Australia, l’incidenza della cheratite microbica da lenti a contatto da P. aeruginosa (CLMK) è maggiore nelle zone tropicali rispetto a quelle temperate, mentre l’incidenza della CLMK da Serratia marcescens è maggiore nelle zone temperate.44

Determinanti dell’esito clinico della MK includono la distanza dell’ulcera dal limbus e la concentrazione minima inibitoria (MIC) del primo antimicrobico usato o la MIC più bassa se è stata usata una terapia combinata.5 Un ampio studio clinico multicentrico con partecipanti dall’India e dagli Stati Uniti ha dimostrato che le ulcere da P. aeruginosa erano significativamente peggiori per l’acuità visiva rispetto ai pazienti con altre ulcere batteriche, ma è interessante notare che hanno mostrato un miglioramento significativamente maggiore nell’acuità visiva corretta con gli occhiali a 3 mesi rispetto a quelli con altre ulcere batteriche.46Pseudomonas sp. sono spesso associati alle ulcere più grandi.5

In linea di massima, ogni caso di presunta MK dovrebbe essere raschiato per indagini microbiologiche, soprattutto con la possibilità di un crescente isolamento di microbi resistenti agli antibiotici. Tuttavia, bisogna tenere presente che spesso c’è una piccola ulcera e quindi si potrebbe ottenere relativamente poco materiale. I raschietti corneali ottenuti con una lama chirurgica (per esempio, lama Bard-Parker #15), una spatola Kimura o un ago monouso calibro 21 devono essere inoculati su agar cioccolato, agar sangue di pecora e in brodo di tioglicolato, e incubati a 35°C. Dovrebbero essere utilizzate anche le piastre di agar Sabouraud, che vengono mantenute a 25°C per favorire la crescita dei funghi. I campioni possono anche essere inoculati su agar non nutritivo e in brodo di infusione di cuore di cervello. Il raschiamento di piccole lesioni (più piccole di 2,0 mm2) non è probabilmente utile, e i pazienti con tali lesioni possono essere trattati empiricamente. I raschietti dovrebbero essere inviati non solo per la coltura microbica, ma anche spalmati su vetrini da microscopio ed esaminati mediante colorazione di Gram (e idrossido di potassio se si sospetta una cheratite fungina). Tuttavia, poiché spesso c’è solo una piccola quantità di materiale, le colture su piastre di agar per batteri e funghi, così come la colorazione di Gram, sono usate più spesso. I seguenti parametri clinici sono utili per monitorare la risposta clinica alla terapia antibiotica: attenuazione del perimetro dell’infiltrato stromale, diminuzione della densità dell’infiltrato stromale, riduzione dell’edema stromale e della placca infiammatoria endoteliale, riduzione dell’infiammazione della camera anteriore, riepitelizzazione e cessazione dell’assottigliamento corneale.

Le terapie utilizzate in diverse aree geografiche sono riportate nella tabella 3.4,5,8,9,12,16,31,39,42,47-49 La monoterapia con ciprofloxacina (0,3%; o un altro fluorochinolone) è comunemente usata. In casi gravi, si possono usare iniezioni sottocongiuntivali di gentamicina.31 La combinazione di due preparati antibiotici fortificati, gentamicina all’1,5% e cefuroxima al 5%, copre quasi l’intera gamma di patogeni batterici comuni che causano ulcere corneali. Studi controllati randomizzati hanno dimostrato che la monoterapia con i fluorochinoloni ha una non-inferiorità e meno effetti collaterali rispetto alla terapia combinata.50,51 Uno studio dell’Iran ha raccomandato l’uso concomitante di ceftazidima e amikacina o ceftazidima e ciprofloxacina come trattamento iniziale sulla base della sensibilità agli antibiotici degli isolati, e poiché tutti gli isolati di P. aeruginosa erano resistenti a cloramfenicolo, trimetoprim, vancomicina e cefazolina, questi antibiotici non dovrebbero probabilmente essere inclusi in nessun regime antibiotico empirico in quel paese.47 I dati di Taiwan41 dimostrano che la ciprofloxacina era statisticamente più efficace contro P. aeruginosa rispetto alla combinazione di cefazolina e gentamicina. Mentre la maggior parte delle volte, se non sempre, la terapia viene iniziata prima di ottenere i risultati delle colture, uno studio dal Giappone ha dimostrato che il risultato terapeutico era migliore quando gli agenti antimicrobici venivano selezionati in base ai risultati delle colture, ribadendo così l’importanza degli studi colturali.18 A volte una combinazione di piperacillina/tazobactam potrebbe essere efficace con P. aeruginosa MK non responsivo.52

L’uso di steroidi in combinazione con gli antibiotici è stato fonte di controversie per molti anni, nonostante la dimostrazione in uno studio su animali che la combinazione di tobramicina e desametasone era sicura e comportava la riduzione dei punteggi clinici e un numero inferiore di batteri nella cornea.53 Tuttavia, un recente studio clinico multicentrico su larga scala che ha arruolato soggetti in India e negli Stati Uniti ha scoperto che l’uso della moxifloxacina combinata con prednisolone fosfato non ha migliorato il risultato clinico complessivo.46

La sensibilità di Pseudomonas sp. agli antibiotici per regione geografica è mostrata nella tabella 4.2,7,8,16,20,21,28-31,35,37,40-42,47,54 Generalmente P. aeruginosa è sensibile ai fluorochinoloni, ma sono stati riportati ceppi di P. aeruginosa, per esempio dall’Australia, dove i ceppi erano resistenti a ciprofloxacina, gentamicina, tobramicina e amikacina, ma erano sensibili a ceftazidima, imipenem, meropenem e timentin.55 Dati recenti che esaminano la possibile attività sinergica tra diverse classi di antibiotici contro P. aeruginosa hanno dimostrato che una combinazione di meropenem/ciprofloxacina ha dato le concentrazioni frazionarie inibitorie medie più basse (cioè la migliore sinergia) per gli isolati di P. aeruginosa, con il 90% degli isolati che mostravano un effetto additivo o sinergico56 e quindi questa potrebbe essere una terapia promettente per i ceppi più resistenti.

I confronti tra le tabelle 3 e e44 dimostrano che la ciprofloxacina è l’antibiotico più comunemente prescritto per trattare la MK in Iraq, tuttavia solo il 62% di Pseudomonas sp. è sensibile ad essa. Allo stesso modo per l’India, la tobramicina è uno degli antibiotici più comunemente prescritti, ma solo il 30% di Pseudomonas sp. è sensibile ad essa. Questo è diverso da tutti gli altri trattamenti più comunemente prescritti in altre località geografiche che sono >95% efficaci. Mentre non ci sono veri punti di arresto per la sensibilità o la resistenza per gli antibiotici applicati topicamente, è forse importante per quei paesi dove ci sono alti livelli di ceppi apparentemente resistenti di P. aeruginosa monitorare molto attentamente l’esito clinico di MK.

In conclusione, Pseudomonas sp. (prevalentemente P. aeruginosa) è spesso isolato da casi di cheratite microbica indotta da lenti a contatto. Le terapie più comunemente utilizzate per trattare questa malattia sono la monoterapia con un fluorochinolone o aminoglicosidi fortificati. I ceppi di P. aeruginosa isolati da MK indotta da lenti a contatto sono comunemente ancora sensibili a questi antibiotici, ma esistono differenze geografiche nella sensibilità e dovrebbero essere prese in considerazione quando si raccomandano le opzioni di trattamento.