Raucedine prolungata dopo l'intubazione endotracheale - non così rara? | Presstorms

Signore,

L’intubazione endotracheale con laringoscopia diretta può provocare lesioni delle vie aeree, che possono verificarsi anche con posizione ottimale del paziente e rilassamento muscolare. Le lesioni delle vie aeree includono lacerazioni della mucosa, emorragia sottomucosa, edema glottico, danni al nervo laringeo ricorrente e dislocazione dell’articolazione aritenoidea. La dislocazione aritenoidea si presenta generalmente con raucedine persistente o disfagia negli adulti, o come stridore nei bambini. A causa dei suoi sintomi aspecifici, la diagnosi della dislocazione dell’aritenoide è spesso ritardata.

Un paziente maschio di 35 anni, 174 cm di altezza, 86 kg di peso, che si è presentato con una grande massa che coinvolgeva l’intestino cieco, è stato programmato per una laparotomia. L’esame delle vie aeree ha rivelato un’adeguata apertura della bocca, una distanza tiroidea di 8 cm, con una classe II delle vie aeree di Mallampati. L’anestesia è stata indotta con tiopentone 5 mg/kg per via endovenosa, e la trachea è stata intubata dopo il rilassamento muscolare con succinilcolina 1 mg/kg. La laringoscopia è stata eseguita con lama Macintosh taglia 4. La glottide visualizzata laringoscopicamente è stata notata come Cormack Lehane di grado II. La trachea è stata intubata senza difficoltà con un tubo endotracheale di 8,5 mm di diametro interno, inserito fino a 22 cm e fissato alla commissura orale destra. La pressione della cuffia è stata monitorata al momento del gonfiaggio e successivamente ogni ora con un manometro e mantenuta al di sotto dei 25 cm. Il paziente è stato posto intraoperatoriamente in ventilazione meccanica. Il paziente è stato sottoposto a emicolectomia destra ed è stato estubato senza problemi dopo l’intervento chirurgico, durato 2 ore. Non c’era tosse o sforzo all’intubazione, intraoperatoriamente o all’estubazione.

Il primo giorno post-operatorio, il paziente lamentava raucedine della voce che persisteva nei 2 giorni successivi. La laringoscopia indiretta fatta a 96 ore dopo l’intervento ha rivelato epiglottide edematosa e aritenoidi. La laringoscopia a fibre ottiche eseguita con il paziente che respirava e fonava ha mostrato la dislocazione della cartilagine aritenoidea destra in posizione anteromediale con un ridotto movimento della piega vocale. C’era assenza del “segno di spinta”, che è il movimento mediale passivo della corda vocale interessata durante l’adduzione, che si vede nella paralisi unilaterale del nervo laringeo ricorrente. Al paziente è stata consigliata una gestione conservativa con esercizi per le corde vocali per la sua raucedine. Ha recuperato lentamente con un miglioramento della qualità della voce in un periodo di 3 mesi. Ripetere la laringoscopia a fibre ottiche ha rivelato che l’aritenoide sinistra aveva compensato l’aritenoide destra ancora spostata.

L’incidenza della raucedine dopo l’intubazione endotracheale varia ampiamente dal 14% al 50% ma è per lo più temporanea. In uno studio retrospettivo su 3093 pazienti che hanno avuto un’intubazione endotracheale durante l’anestesia, l’incidenza di raucedine era del 49% nell’immediato periodo post-operatorio. L’incidenza è scesa al 29% il giorno 1, all’11% il giorno 3 e allo 0,8% il giorno 7 dopo l’intervento. La lesione dell’aritenoide non è una complicazione rara dell’intubazione endotracheale. L’incidenza della dislocazione dell’aritenoide varia tra 1 su 1000 e 1 su 4000 in vari studi. La causa più comune di dislocazione dell’aritenoide è il trauma da intubazione, riportato come responsabile dell’80-87% delle dislocazioni dell’aritenoide. Un rischio maggiore di dislocazione dell’aritenoide può verificarsi in pazienti con laringomalacia, acromegalia e in quelli in terapia cronica con steroidi.

Tuttavia, una diagnosi differenziale importante è la paralisi del nervo laringeo ricorrente. L’incidenza della paralisi delle corde vocali dopo l’intubazione è stata trovata a circa 1 su 1300 in uno studio di Kikura et al. Il ramo anteriore del nervo laringeo ricorrente corre tra la cricoide e la cartilagine tiroidea, e una cuffia troppo gonfia nella regione sottoglottica può ferire il nervo per compressione tra la cuffia e la cartilagine tiroidea. La lesione del nervo è difficile da prevedere, ma può essere prevenuta con semplici misure come la scelta della giusta misura del tubo endotracheale, il posizionamento della cuffia ad almeno 15 mm al di sotto delle corde vocali, il monitoraggio della pressione della cuffia e l’evitare l’eccessivo allungamento del collo.

È difficile differenziare precocemente tra la dislocazione aritenoidea e la paralisi del nervo laringeo ricorrente; tuttavia, una regolare laringoscopia di follow-up con video-stroboscopia aiuta a confermare la diagnosi. L’elettromiografia laringea è l’indagine di scelta, insieme alla tomografia computerizzata elicoidale, per differenziare le cause della raucedine prolungata.

La terapia vocale e la riduzione chiusa con la chirurgia microlaringoscopica sono modalità di trattamento della dislocazione aritenoidea. Il ritardo nella diagnosi e nel trattamento della dislocazione dell’aritenoide può portare all’immobilità della piega vocale a causa della fibrosi dell’articolazione danneggiata. Quindi, è imperativo sottolineare che la raucedine prolungata dopo l’intubazione endotracheale dovrebbe essere indagata a fondo per raggiungere una diagnosi precoce, e la gestione appropriata dovrebbe essere istituita al più presto.