DISCUSSIONE
Per indagare le cause della tosse cronica persistente, è necessario un approccio ben organizzato che utilizzi la storia della malattia, l’esame fisico, la radiografia del torace e i test di funzionalità polmonare5-7). Di conseguenza, sono stati suggeriti molti protocolli diagnostici. La frequenza delle cause di tosse cronica da queste diagnosi sono diverse secondo ogni ricerca, ma appaiono come gocciolamento postnasale, tosse variante asma e bronchite semplice, in ordine, che è stato confermato di nuovo nel risultato di questo studio (Figura 1). Ma è riportato8) che c’è una frequenza di tosse cronica idiopatica fino a 12-26%8, 9), che non è stato chiarito con qualsiasi approccio in quanto sopra. Inoltre, c’era un rapporto10) che la sensibilità del riflesso della tosse aumentato in questi pazienti, di cui cause non sono ancora chiare. Mentre l’infiammazione delle vie aeree è stata valutata in alcune malattie delle vie aeree, l’esame dell’espettorato è stato approvato come accurato e utile. Pertanto, l’analisi della frazione cellulare dell’espettorato dovrebbe essere inclusa nel protocollo diagnostico per la sindrome della tosse cronica. Se l’analisi della frazione cellulare dell’espettorato viene eseguita come uno dei sistemi di diagnosi della sindrome della tosse cronica, si osservano aumenti della frazione eosinofila con tutti gli altri risultati normali del test. Ciò significa che si osservano notevoli bronchiti eosinofile che possono essere diagnosticate solo dall’analisi della frazione cellulare dell’espettorato11, 12). Di conseguenza, si può supporre che una parte considerevole delle tossi croniche con cause sconosciute può essere diagnosticata come bronchite eosinofila.
Poiché l’analisi della frazione cellulare dell’espettorato viene eseguita attivamente, si suppone che ci siano alcuni argomenti sui metodi. In primo luogo, c’è una differenza nella frazione eosinofila tra i ricercatori per diagnosticare la bronchite eosinofila basata sulla gamma normale della frazione eosinofila dell’espettorato. Gibson et al.12) hanno giudicato del 10%, mentre Brightling et al.4) hanno adottato il 3%. Questo studio ha permesso di considerare la frazione eosinofila dell’espettorato superiore al 3% come significativamente aumentata. Non è stato rivisto in base all’età, ma quando l’analisi della frazione cellulare dell’espettorato è stata eseguita con espettorato spontaneo o indotto di persone senza malattie, il 95% ha rivelato una frazione eosinofila dell’espettorato inferiore al 2,6%, che è stata usata come sfondo. In secondo luogo, secondo Pizzichini et al.13), non c’è differenza tra le frazioni cellulari dell’espettorato indotto e spontaneo come metodo di raccolta dell’espettorato, ma è riportato che la contaminazione delle cellule squamose nell’espettorato indotto è poca. Questo studio ha eseguito l’analisi delle frazioni cellulari con espettorato spontaneo o indotto a seconda delle circostanze. Inoltre, l’espettorato è stato indotto aumentando la concentrazione di soluzione salina fisiologica, in modo che fosse sufficiente per il test. In terzo luogo, la possibilità che lo scarico nasale contamini l’espettorato non può essere completamente evitata. Quindi, l’espettorato è stato raccolto dopo che i pazienti si sono soffiati il naso. Quando l’espettorato è stato indotto, è stato eseguito con i loro nasi tappati da un dispositivo per evitare qualsiasi contaminazione. In caso di rinite, lo striscio nasale è stato eseguito insieme e i pazienti con eosinofilia sono stati sottoposti prima alla terapia della rinite, anche se c’era eosinofilia nell’espettorato. Qualsiasi miglioramento è stato classificato come gocciolamento postnasale. Si presume che questo studio non abbia fatto una diagnosi errata di rinite eosinofila.
Secondo il metodo di cui sopra, la frequenza della bronchite eosinofila era dell’11,9%, che era quasi la stessa del 13,2% di Brightling et al4). Sulla base delle caratteristiche cliniche di ogni paziente, il tasso di sesso era 2:9 (M:F), che mostrava molte più femmine che maschi. Questo è simile al risultato di Brightling et al4). Non è chiaro se è attribuito a più incidenze di bronchite eosinofila nelle femmine o alla scarsa percentuale di diagnosi nei maschi14) da elementi sociali. Inoltre, non si può escludere che la soglia di tosse varia in base al sesso, come una maggiore frequenza di asma nei ragazzi15, 16). I maschi mostrano costrizione delle vie aeree o iper-reattività, mentre le femmine hanno una soglia di tosse più bassa di costrizione delle vie aeree o iper-reattività. La durata media della tosse era di 19,1 mesi, ma il range era più ampio. La tosse si ripeteva tra il peggioramento o il miglioramento. Il grado di tosse varia secondo i pazienti da 1 a 5 punti. Non c’era differenza tra giorno e notte. La tosse è apparsa come un sintomo combinato in 6 casi, ma non è stata provata dall’esame. Si pensa che l’accuratezza delle denunce di wheezing sia incerta. Questo studio non ha escluso la diagnosi di bronchite eosinofila in caso di metacolina PC20 come normale senza ostruzione reversibile delle vie aeree, anche se con precedenti denunce di wheezing. Con l’ostruzione reversibile delle vie aeree, l’affanno può verificarsi in modo intermittente, il che provoca un certo dibattito se un paziente con precedente affanno appartiene all’entità della bronchite eosinofila o no. Quando c’è un wheezing intermittente basato sulle caratteristiche cliniche dell’asma bronchiale, se la funzione polmonare e l’iperreattività delle vie aeree sono normali, è definito come un wheeze banale, di cui non si conosce il significato clinico o il progresso spontaneo. Quando i pazienti con bronchite eosinofila si lamentano del respiro sibilante, ma nessun sintomo appare all’esame, si prevede che il banale wheeze17) può verificarsi nella bronchite eosinofila. Il risultato di laboratorio è stato che tutti i casi sono apparsi negativi nel test cutaneo allergico, che era inferiore alla frequenza abituale di atopia nelle persone normali. Le IgE totali erano normali in tutti i casi, per cui si è stimato che non c’è relazione tra la bronchite eosinofila e l’atopia. Il numero di eosinofili nel sangue è aumentato a 1000/mm3 in un caso, ma gli altri casi sono apparsi normali, il che non ha rivelato alcuna relazione tra l’eosinofilia dell’espettorato e il numero di eosinofili nel sangue.
Come la terapia steroidea inalata migliora la soddisfazione dell’asma, l’infiammazione eosinofila delle vie aeree risponde bene alla terapia steroidea. È noto che il grado di infiammazione eosinofila delle vie aeree testato dalla frazione eosinofila dell’espettorato nell’asma bronchiale o nella bronchite cronica ostruttiva può predire la risposta alla terapia steroidea18, 19). Poiché si presume che la bronchite eosinofila sia ben controllata dallo steroide per via inalatoria, questo studio ha somministrato 800 μg di budesonide per via inalatoria in caso di bronchite eosinofila e ha osservato un miglioramento con punteggi di tosse notevolmente diminuiti in 8 casi di follow-up, anche se non era menzionato nei loro risultati. Con il miglioramento, la frazione eosinofila è diminuita durante l’analisi di follow-up della frazione cellulare dell’espettorato, che ha confermato che il grado di tosse è deciso dagli eosinofili dell’espettorato. È noto che l’infiammazione delle vie aeree è fondata nel tessuto dei pazienti con tosse cronica20) e si presume che il danno epiteliale da eosinofili e l’esposizione dei recettori irritanti inducano la tosse nel soggetto di bronchite eosinofila. Poiché ogni paziente non è stato esaminato ad un intervallo di tempo regolare per il follow-up, non è stato determinato quanto velocemente l’infiammazione eosinofila sia migliorata dagli steroidi inalati. Tuttavia, il periodo medio di follow-up era di 6,8 settimane e la risposta si è manifestata in 1-2 mesi. Poiché il test dell’espettorato non è stato ripetuto spesso, la relazione di causa ed effetto tra il grado di tosse e il periodo di infiammazione eosinofila non è stata chiarita.
Non è ancora chiaro se la bronchite eosinofila sia una malattia diversa dall’asma bronchiale o un tipo variegato di asma. Un lungo rapporto di follow-up della bronchite eosinofila21) è raro ed è difficile trarre una conclusione. Poiché la bronchite eosinofila è relativamente reattiva alla terapia e non mostra sintomi gravi, un test di follow-up a lungo termine è considerato difficile nelle strutture mediche terziarie. In questo studio, 3 dei 4 casi disponibili per il follow-up su 6 mesi hanno mostrato una diminuzione dei sintomi e dell’infiammazione eosinofila delle vie aeree con il trattamento iniziale, ma non sono diventati completamente normali. Piuttosto, hanno sperimentato esacerbazioni con il passare del tempo e l’analisi delle cellule dell’espettorato eseguita in quel momento ha rivelato un aumento della frazione eosinofila dell’espettorato, che indicava un decorso cronico. Anche se il risultato non è stato menzionato, 1 caso su 4 è diventato una conversione positiva nel test di broncoprovocazione alla metacolina dopo un follow-up di 18 mesi, il che implica una possibilità di sviluppo da bronchite eosinofila in asma bronchiale.
Non è stato riportato chiaramente sulla fisiopatologia della bronchite eosinofila finora. Questo studio ha voluto indagare la relazione tra infiammazione eosinofila delle vie aeree, funzione polmonare e sintomi clinici nella bronchite eosinofila. A tal fine, abbiamo eseguito l’analisi di follow-up della frazione cellulare dell’espettorato, il test di funzionalità polmonare e il test di risposta al broncodilatatore e abbiamo confrontato il grado di infiammazione delle vie aeree, il grado e la durata della tosse e la funzione polmonare. Come risultato, non c’era alcuna relazione tra il grado di infiammazione eosinofila e la funzione polmonare e il grado di tosse. Pertanto, possiamo vedere che lo sviluppo o la perdita dell’infiammazione bronchiale eosinofila non influenza la funzione delle vie respiratorie. Ma, anche in caso di grave infiammazione eosinofila, tutti i soggetti hanno mostrato una funzione polmonare normale ed è dubbio che il test di funzionalità polmonare di follow-up possa riflettere lo stato di un paziente. Ci sono diverse ipotesi sul motivo per cui la bronchite eosinofila non mostra un’iper-reattività delle vie aeree, ma non si sa ancora chiaramente. Si pensa che siano necessari maggiori sforzi per misurare il grado di iper-reattività e sono necessari ulteriori studi per l’attivazione degli eosinofili, la valutazione dell’infiammazione neurogenica delle vie aeree e la differenza dall’asma in base alla morfologia delle vie aeree.