Il trattamento dell’apnea ostruttiva del sonno (OSA) ha subito un cambiamento costante nell’ultimo decennio. Mentre la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) è stata più o meno l’unico trattamento efficace per molti anni, il panorama sta cambiando con un numero crescente di alternative di trattamento di varia efficacia, e uno spostamento verso una cura personalizzata. La terapia con apparecchi orali è sempre più riconosciuta come una valida alternativa di trattamento per l’OSA. I bite per l’avanzamento mandibolare (MAS) sono la forma più comune di apparecchio orale usato nella pratica clinica e sono attualmente indicati per il trattamento di pazienti OSA da lievi a moderati e di pazienti OSA gravi che sono intolleranti o rifiutano la terapia CPAP. Questo cambiamento clinico verso l’aumento dell’uso dei MAS è sostenuto da una crescente base di prove che ha identificato una buona efficacia di trattamento per i pazienti in tutto lo spettro dell’OSA da lieve a grave e una maggiore preferenza del paziente per questa forma di trattamento. Mentre questo è di buon auspicio per migliorare l’aderenza al trattamento e i risultati del trattamento, esiste un certo disagio tra i medici e i pazienti riguardo agli effetti collaterali a lungo termine.
Un certo numero di studi ha dimostrato la comparsa di cambiamenti minori, solitamente subclinici, nella dentizione nel tempo.1,2 I dettagli che circondano la comparsa e il corso temporale di questi cambiamenti sono stati poco compresi. Quindi, l’articolo di Pliska e colleghi3 in questo numero di JCSM è una gradita aggiunta alla letteratura. Questo storico studio longitudinale, che rappresenta il più lungo follow-up pubblicato fino ad oggi, ha documentato cambiamenti clinicamente significativi nell’occlusione che sono stati progressivi in una media di 11 anni di utilizzo della MAS, sulla base dell’analisi del calco dello studio dentistico. Sono stati valutati 77 pazienti (62 maschi, BMI medio 29 kg/m2) tra cui russatori e pazienti con un ampio spettro di gravità dell’OSA e si è riscontrato un calo significativo dell’overbite (2,3 ± 1,6 mm), dell’overjet (1,9 ± 1,9 mm) e dell’affollamento mandibolare (1,3 ± 1,8 mm). È interessante notare che sono stati riscontrati aumenti significativi delle larghezze intercanali mandibolari (0,7 ± 1,5 mm) e intermolari (1,1 ± 1,4 mm). La metà dei pazienti ha sviluppato un openbite posteriore, definito come una perdita di contatto occlusale su almeno 2 denti posteriori. Inoltre, il 62% (48/77) del gruppo ha sviluppato anche un morso incrociato anteriore di almeno un dente, con una media di 4 denti osservati.
Questo studio si basa sul lavoro precedente di questi autori e di altri.1,2 L’entità dei cambiamenti di overbite (2,3 mm) e overjet (1,9 mm) descritti in questo studio associati a oltre un decennio di utilizzo del MAS è maggiore rispetto ai precedenti studi a lungo termine (> 5 anni). Tuttavia, in contrasto con gli studi precedenti, questo studio evidenzia che i cambiamenti percepibili negli effetti collaterali dentali non si stabilizzano o raggiungono un punto finale percepibile, ma sono in corso con l’uso della MAS. Sono stati osservati cambiamenti progressivi nell’occlusione dentale con l’overbite e la distanza intermolare mandibolare che diminuiscono meno con il tempo, mentre l’overjet, la distanza intercanale mandibolare e l’affollamento dell’arcata inferiore diminuiscono tutti a un ritmo costante.
Come la terapia CPAP, l’efficacia della MAS è influenzata dall’aderenza. La motivazione a usare una MAS rappresenta un delicato equilibrio tra la percezione del paziente dell’efficacia terapeutica, il comfort e gli effetti collaterali. Sebbene questo studio metta in evidenza i cambiamenti occlusali dentali che sono progressivi con l’uso della MAS, l’impatto della percezione dei cambiamenti del morso da parte del paziente sull’aderenza a lungo termine non è stato specificamente affrontato. L’alta proporzione di openbite posteriore descritta e l’ampiezza dei cambiamenti di overbite/overjet sono ipotizzati per influenzare l’occlusione funzionale, l’estetica e il linguaggio, ma questo è poco compreso e richiede ulteriori ricerche. Nonostante la sua minore efficacia rispetto alla terapia con CPAP, si pensa che i pazienti siano generalmente più ricettivi al trattamento MAS grazie alla sua facilità d’uso, non invasività e portabilità. A sostegno di questa convinzione, uno studio recente che ha utilizzato un monitor di compliance oggettivo ha riportato una maggiore compliance (82% a 3 mesi di follow-up) e un uso quotidiano (media 6,6 ± 1,3 ore al giorno) con la terapia MAS rispetto al trattamento con CPAP.4 Quindi, come un’arma a doppio taglio, una scarsa compliance alla MAS può essere causata da effetti di alterazione del morso, mentre una migliore compliance e un maggiore utilizzo della MAS possono essere afflitti da progressivi e continui cambiamenti del morso.
Nello studio di Pliska et al.,3 il cambiamento totale dell’overjet era significativamente, sebbene debolmente, correlato all’AHI iniziale (r = 0,28), suggerendo che ciò può essere correlato a un maggiore grado di avanzamento mandibolare con l’aumentare della gravità dell’OSA. Numerosi studi hanno documentato una migliore efficacia terapeutica della terapia MAS con l’aumento dell’avanzamento mandibolare. Tuttavia, si pensa generalmente che un maggior grado di protrusione mandibolare possa portare a un aumento degli effetti collaterali e a una peggiore compliance della MAS. Questo non è sorprendente in quanto una relazione quasi lineare con l’aumento delle forze è stata riportata da Cohen-Levy e colleghi che hanno registrato forze di 1,5 N/mm con l’aumento della protrusione mandibolare.5 Tuttavia, il grado di avanzamento mandibolare richiesto per risultati ottimali del trattamento è controverso ed esiste un’ampia variabilità. Recenti progressi con un posizionatore mandibolare controllato a distanza durante il sonno hanno tuttavia identificato in modo prospettico i candidati favorevoli alla terapia MAS con l’ulteriore capacità di definire una posizione protrusiva bersaglio efficace.6 Questo sviluppo potrebbe rivelarsi la chiave per una migliore selezione dei pazienti, una maggiore conformità alla MAS a lungo termine e un rischio ridotto di cambiamento del morso.
Lo studio di Pliska et al. 3 ha trattato esclusivamente un tipo di MAS termoplastica e gli autori suggeriscono che i cambiamenti dentali osservati sono probabilmente generalizzabili a tutti i dispositivi MAS. Tuttavia, sembra probabile che, nello stesso modo in cui il design del dispositivo influenza l’efficacia del trattamento e la conformità, influenzerà anche la probabilità di cambiamento del morso. Per esempio, è stato proposto che l’uso di una MAS ortodontica ibrida che riallinea la dentizione possa contrastare preventivamente i cambiamenti avversi del morso che ci si aspetta si verifichino.7 A sostegno di questa ipotesi, questo studio propone anche l’idea che i cambiamenti occlusali specifici previsti possano essere previsti in base alla dentizione di base del paziente. Tuttavia, per evitare gli effetti collaterali dentali, è stato proposto l’uso dell’ancoraggio scheletrico con mini-impianti ortodontici per l’avanzamento mandibolare.8 Tuttavia, il ruolo della morfologia craniofacciale sui cambiamenti dentali della MAS non è ancora chiaro e la ricerca futura potrebbe scoprire se specifici fenotipi craniofacciali sono predisposti a maggiori cambiamenti dentali.
In conclusione, esiste una relazione complessa tra i benefici terapeutici percepiti della terapia MAS, gli effetti collaterali dentali e il livello di protrusione mandibolare, che può alla fine influenzare i risultati del trattamento MAS e l’adesione alla MAS a lungo termine. I risultati dei progressivi e continui cambiamenti dentali con l’uso della MAS sottolineano la necessità di una migliore educazione dei pazienti, di un consenso informato e di protocolli sistematici per la gestione a lungo termine dei pazienti MAS come parte di un modello di cura della malattia cronica. Sottolinea il ruolo chiave del dentista con un’adeguata formazione in medicina del sonno dentale, impegnato nella gestione a lungo termine degli effetti collaterali della MAS, come parte di un team multidisciplinare. La cura personalizzata del sonno dentale in futuro comporterà una maggiore comprensione dei fenotipi e dei genotipi craniofacciali e dentali specifici che sono più suscettibili ai cambiamenti avversi del morso. Ulteriori ricerche incentrate sull’identificazione dei candidati idonei alla terapia MAS, sul livello richiesto di protrusione mandibolare per un’efficacia terapeutica ottimale e sul rischio di cambiamenti del morso sono giustificate e gli sforzi collaborativi della rete ORANGE offrono la speranza che le risposte saranno disponibili in un futuro non troppo lontano.9