Panoramica della linea guida ACC/AHA 2013 sul trattamento del colesterolo nel sangue per ridurre il rischio cardiovascolare aterosclerotico negli adulti

La linea guida ACC/AHA 2013 di recente pubblicazione sul trattamento del colesterolo nel sangue per ridurre il rischio cardiovascolare aterosclerotico negli adulti, pubblicata dall’American Heart Association (AHA) e dall’American College of Cardiology (ACC) cambia il paradigma di trattamento del colesterolo. Sulla base di una revisione rigorosa e sistematica di studi clinici randomizzati e controllati (RCT), la nuova linea guida non mira più ai livelli di LDL-C. Le nuove raccomandazioni ora si concentrano sul trattamento del colesterolo per ridurre il rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD). L’approccio della linea guida 2013 è coerente con il rapporto del 2011 dell’Istituto di medicina (IOM) sulle linee guida affidabili. Sono stati considerati solo i dati provenienti da RCT di terapie farmacologiche ipocolesterolemizzanti con esiti cardiovascolari, o meta-analisi di questi RCT. Gli RCT sono la valutazione più oggettiva dei benefici della riduzione degli eventi cardiovascolari e degli effetti avversi che possono essere utilizzati per guidare la pratica clinica. Lo sforzo delle linee guida sul colesterolo è stato sostenuto dai gruppi di lavoro sullo stile di vita e sulla valutazione del rischio, che hanno intrapreso un processo altrettanto rigoroso per sviluppare le loro raccomandazioni basate sull’evidenza.

Raccomandazioni

Perché l’attenzione è sul trattamento basato sull’evidenza del colesterolo per ridurre il rischio di ASCVD negli adulti, le raccomandazioni sottolineano la terapia con statine. Per le statine è disponibile un ampio corpo di prove da più popolazioni, mentre sono disponibili meno prove per la terapia farmacologica non a base di statine per la riduzione del rischio ASCVD.

– Uno stile di vita sano è il fondamento per la riduzione del rischio ASCVD

Gli RCT sono stati eseguiti nell’ambito di consigli per uno stile di vita sano. L’adesione a lungo termine ad abitudini di vita sane e il controllo di altri fattori di rischio ASCVD è una componente essenziale degli sforzi di riduzione del rischio ASCVD. Il panel sul colesterolo ha approvato le raccomandazioni della linea guida AHA/ACC 2013 sulla gestione dello stile di vita per ridurre il rischio cardiovascolare.

– Utilizzare la terapia con statine per ridurre il rischio di ASCVD in coloro che hanno maggiori probabilità di trarne beneficio

Le forti prove RCT supportano un beneficio netto dalla terapia con statine in individui con ASCVD clinica (prevenzione secondaria), e in tre gruppi di individui senza ASCVD clinica (prevenzione primaria), età ≥21 anni con LDL-C ≥190 mg/dl, diabete di età 40-75 anni o ≥7,5% rischio decennale di ASCVD di età 40-75 anni con LDL-C 70-189 mg/dl. Un’evidenza moderata supporta l’uso di una statina per la prevenzione primaria in coloro che hanno un rischio di ASCVD a 10 anni del 5<7,5% tra i 40 e i 75 anni con LDL-C 70-189 mg/dl. La terapia con statine può anche essere considerata in coloro che non soddisfano questi criteri se sono presenti altre indicazioni di aumento del rischio di ASCVD. Per coloro in cui una decisione basata sul rischio non è chiara, un LDL-C ≥160 mg/dl, una storia familiare di ASCVD prematura (parenti maschi di primo grado prima dei 55 anni o parenti femmine prima dei 65 anni), un alto rischio di ASCVD nel corso della vita, un calcio coronarico elevato, una CRP ad alta sensibilità ≥2 mg/l o un indice caviglia-brachiale <0,9 possono indicare un aumentato rischio di ASCVD. Le statine non dovrebbero essere iniziate di routine in individui con insufficienza cardiaca della New York Heart Association (NYHA) di classe II-IV, o in quelli che ricevono l’emodialisi di mantenimento a causa della mancanza di un beneficio nella riduzione del rischio di ASCVD.

– Le statine sono sicure in individui adeguatamente selezionati quando opportunamente monitorati

Le statine hanno un eccellente record di sicurezza negli RCT, e non c’è più motivo di monitorare le transaminasi epatiche o la creatina chinasi a meno che non sia clinicamente indicato a causa dei sintomi. In generale, gli RCT hanno arruolato individui che non avevano gravi condizioni di cormorbilità. I partecipanti agli studi sono stati regolarmente monitorati sia per la sicurezza che per l’efficacia (vedere di più sul monitoraggio nella sezione ‘Non titolare la terapia con farmaci ipocolesterolemizzanti in base agli obiettivi LDL-C o non-HDL-C’). L’intensità della statina (vedi sezione ‘Scegliere l’intensità appropriata della terapia con la statina per ridurre il rischio di ASCVD’) dovrebbe essere regolata in individui con un rischio aumentato di effetti avversi della statina (età >75 anni, una storia di intolleranza alla statina, o altre caratteristiche o terapia farmacologica che può influenzare la sicurezza della statina).

I sintomi muscolari sono comuni, ma non necessariamente legati all’uso della statina. La relazione tra i sintomi muscolari o di altro tipo e la terapia con la statina deve essere stabilita interrompendo la statina, quindi riprendendo il trattamento con la dose originale o inferiore della stessa statina o di una diversa. La miopatia grave legata alle statine (con elevazione della creatinchinasi), la rabdomiolisi e l’ictus emorragico sono rari.

Le statine aumentano modestamente il rischio di diabete, ma il beneficio della riduzione del rischio ASCVD supera il rischio di diabete in tutti gli individui tranne quelli a più basso rischio. Lo screening per il diabete dovrebbe avvenire secondo le attuali linee guida sul diabete. Le abitudini di vita sane dovrebbero essere incoraggiate in tutti i pazienti.

– Una discussione clinico-paziente prima dell’inizio della statina è importante, soprattutto nella prevenzione primaria a basso rischio

La stima del rischio ASCVD a 10 anni è il primo passo per valutare il potenziale beneficio di riduzione del rischio ASCVD dalla terapia con statine usata per la prevenzione primaria (2013 Prevention Guidelines Tools CV Risk Calculator utilizzando le Pooled Cohort Equations può essere trovato a ). Il Pooled Cohort Equations dovrebbe essere utilizzato per stimare il rischio in donne e uomini bianchi e afro-americani che non stanno ricevendo una terapia con statine e hanno un LDL-C <190 mg/dl. In coloro che hanno il diabete, il rischio di ASCVD a 10 anni può ora essere stimato utilizzando le nuove equazioni, e può informare la scelta dell’intensità della statina. Non stimare il rischio a 10 anni nei soggetti con ASCVD clinica o con LDL-C ≥190 mg/dl perché tutti questi adulti di età ≥21 anni dovrebbero ricevere una terapia con statine.

Una volta stimato il rischio ASCVD a 10 anni, il medico e il paziente dovrebbero poi impegnarsi in una discussione sul potenziale beneficio di riduzione del rischio ASCVD basato sul rischio ASCVD stimato a 10 anni e su altri fattori indicati nella sezione ‘Utilizzare la terapia con statine per ridurre il rischio ASCVD in coloro che hanno maggiori probabilità di trarne beneficio’, sugli effetti avversi, sulle interazioni farmaco-farmaco e sulle preferenze del paziente nel decidere se iniziare la terapia con statine. La discussione offre anche l’opportunità di affrontare le abitudini di vita sane e il controllo di altri fattori di rischio. Dopo i 75 anni, ci sono meno prove per la prevenzione primaria e le decisioni dovrebbero essere individualizzate in questo gruppo di età.

– Scegliere l’intensità appropriata della terapia con statine per ridurre il rischio di ASCVD

Le statine ad alta intensità abbassano la LDL-C di ≥50% (atorvastatina 40-80 o rosuvastatina 20-40 mg). Le statine ad intensità moderata abbassano la LDL-C del 30-<50% (atorvastatina 10-20, fluvastatina 80, lovastatina 40, pitvastatina 2-4, pravastatina 40, rosuvastatina 5-10 o simvastatina 20-40 mg). Atorvastatina 80, rosuvastatina 20, atorvastatina 10, lovastatina 40, pravastatina 40 e simvastatina 20-40 mg sono stati valutati negli RCT con un beneficio di riduzione degli eventi ASCVD. In uno studio, l’atorvastatina 80 mg è stata ridotta a 40 mg in caso di sintomi. Nella prevenzione secondaria, forti evidenze supportano l’uso della terapia con statine ad alta intensità per gli individui con ASCVD clinica che sono ≤75 anni di età, a meno che non ci siano condizioni che influenzano la sicurezza. Forti evidenze supportano anche l’uso della terapia con statine a moderata intensità in individui con ASCVD clinica di età >75 anni, o se sono presenti problemi di sicurezza per la terapia con statine ad alta intensità.

Nella prevenzione primaria, forti evidenze supportano l’uso di statine a moderata intensità in individui con diabete di età compresa tra 40 e 75 anni e in quelli con rischio ASCVD a 10 anni ≥7,5%. Prove moderate supportano l’uso di statine ad alta intensità solo in quelli con ≥7,5% di rischio ASCVD a 10 anni (con o senza diabete) e statine di intensità moderata in quelli con 5 a <7,5% di rischio ASCVD a 10 anni e LDL-C 70-189 mg/dl. Le statine ad alta intensità dovrebbero essere usate in quelli con LDL-C ≥190 mg/dl; l’aggiunta di una terapia non statinica può essere considerata quando i livelli di LDL-C rimangono inaccettabilmente elevati (vedere la sezione ‘Monitorare regolarmente l’aderenza & alla sicurezza, inclusa la misurazione di LDL-C’).

– Non titolare la terapia con farmaci ipocolesterolemizzanti in base agli obiettivi LDL-C o non-HDL-C

Perché gli RCT fino ad oggi hanno utilizzato dosi fisse di statine e/o farmaci non statinici, non ci sono prove sufficienti per raccomandare la titolazione in base a specifici obiettivi LDL-C o non-HDL-C. L’uso di tali obiettivi ha il potenziale di risultare in una terapia inappropriata. Per esempio, un paziente con ASCVD clinica può avere un LDL-C <100 mg/dl su pravastin 10 mg al giorno, ma questa intensità di terapia statinica fornisce una terapia meno che ottimale per la prevenzione ASCVD. Oppure, un paziente può avere un LDL-C di 105 mg/dl con una statina ad alta intensità. Non ci sono prove che l’aggiunta di una non-statina alla terapia con statine ad alta (o anche moderata) intensità riduca ulteriormente il rischio di ASCVD, né ci sono prove che tale approccio abbia un margine di sicurezza accettabile.

– Monitorare regolarmente l’aderenza & alla sicurezza, compresa la misurazione delle LDL-C

Tutti gli RCT hanno valutato regolarmente l’aderenza al farmaco e la sicurezza. Una visita di follow-up dovrebbe essere eseguita entro 4-12 settimane dall’inizio della statina o dai cambiamenti nella terapia, e dovrebbe includere un pannello lipidico a digiuno e la valutazione dell’aderenza e della sicurezza. La riduzione percentuale di LDL-C coerente con l’intensità della statina può fornire una guida alla risposta prevista alla terapia: circa ≥50% per una statina ad alta intensità, o circa 30-50% per una statina ad intensità moderata. Quando la LDL-C di base non è nota, si nota che una LDL-C <100 mg/dl è stata raggiunta dalla maggior parte dei partecipanti che hanno ricevuto una statina ad alta intensità. La riduzione percentuale o il livello di LDL-C non dovrebbero mai essere usati come misure di performance.

Se si verifica una risposta inferiore al previsto, dovrebbe essere incoraggiata una migliore aderenza allo stile di vita e alla terapia farmacologica, e/o la terapia con statine può essere aumentata. Escludere le cause secondarie dell’ipercolesterolemia, se indicato (le cause più comuni sono l’aumento di peso o l’obesità, l’elevata assunzione di grassi saturi o trans, l’ipotiroidismo, l’ostruzione biliare o la gravidanza).

In coloro che ricevono una terapia con statine massimamente tollerata ma che hanno ancora una risposta inaccettabile alla terapia, l’aggiunta di una terapia senza statine può essere considerata in individui ad alto rischio se i benefici della riduzione del rischio ASCVD sono considerati superiori al rischio aumentato di effetti avversi. Gli individui ad alto rischio includono quelli con ASCVD clinica, LDL-C ≥190 mg/dl o diabete di età compresa tra 40 e 75 anni e LDL-C 70-189 mg/dl.

Una volta stabilito uno stile di vita stabile e un regime di terapia farmacologica, il follow-up dovrebbe avvenire a intervalli di 3-12 mesi.

Sommario

La linea guida ACC/AHA 2013 sul colesterolo fornisce un approccio completo e basato sulle prove per ridurre il rischio ASCVD. Come per tutte le linee guida, queste raccomandazioni richiedono la considerazione del potenziale beneficio netto per ogni paziente, basato sulle loro caratteristiche e preferenze uniche.