In un articolo precedente, ho discusso il concetto di usare la posizione di riposo per determinare la dimensione verticale corretta quando si restaurano i pazienti. In realtà, questo concetto in genere funziona bene per i pazienti edentuli, ma ha dei limiti per i nostri pazienti dentati.
Di seguito affronteremo e discuteremo alcune delle filosofie che possono essere utilizzate per determinare la VDO corretta.
Apparecchio di prova
In genere, con questo protocollo si chiede al paziente di portare un apparecchio acrilico per tre mesi, per valutare se la dimensione verticale desiderata può essere tollerata. La logica alla base di questo metodo è che il paziente proverà dolore se la dimensione verticale non è accettabile.
Tuttavia, tranne in alcuni pazienti con problemi all’articolazione temporomandibolare, l’alterazione della dimensione verticale non produce dolore. Anche se l’apparecchio può essere molto utile per determinare altri elementi di trattamento o per aiutare la deprogrammazione muscolare, non fornisce informazioni specifiche sulla dimensione verticale.
Misurazioni utilizzando la giunzione cemento-smalto
Un altro metodo per determinare la dimensione verticale che è stato descritto è quello di misurare dalla giunzione cemento-smalto o dai margini gengivali degli incisivi centrali mascellari alla giunzione CEJ o ai margini gengivali degli incisivi centrali mandibolari. Questa distanza viene poi confrontata con la distanza media di 18-20mm vista in una dentizione con denti non consumati e un’occlusione di I classe. Se questa distanza è inferiore a 18 mm, indica probabilmente una perdita di dimensione verticale ed è, quindi, un motivo per aumentare la VDO.
Il difetto principale di questo approccio è che i denti anteriori non stabiliscono la VDO; la lunghezza del ramus e l’eruzione dei denti posteriori la stabiliscono. Misurare la distanza tra la CEJ o i margini gengivali rappresenta semplicemente la quantità di eruzione dei denti anteriori, non la dimensione verticale dell’occlusione. Infatti, è possibile avere una distanza CEJ-to-CEJ estremamente ridotta negli anteriori e una dimensione verticale dell’occlusione perfettamente normale.
Questa situazione si verifica comunemente nei pazienti con grave usura dei denti anteriori e nessun dente posteriore. La maggior parte dei clinici esaminano i denti anteriori usurati e decidono di aprire il morso per guadagnare spazio per il restauro, quando in realtà il paziente potrebbe essere trattato alla dimensione verticale esistente intrudendo i denti anteriori usurati o allungando la corona per correggere i livelli gengivali. Come regola generale, è altamente improbabile che il paziente abbia perso la dimensione verticale se i denti posteriori sono presenti, non usurati e in occlusione. Se manca lo spazio per restaurare i denti anteriori, è anche probabile che l’ortodonzia o l’allungamento della corona permetterebbero di trattare il paziente senza la necessità di trattare i denti posteriori.
Stimolazione elettrica neurale transcutanea
Un terzo metodo per determinare la dimensione verticale che è stato utilizzato per decenni è la stimolazione elettrica neurale transcutanea (TENS). Con questo approccio, gli elettrodi sono applicati sopra la tacca coronoidea e una leggera corrente elettrica ciclica è generata per stimolare la contrazione dei muscoli della masticazione attraverso i nervi cranici. L’attività elettrica superficiale dei muscoli temporali, masseteri e digastrici viene registrata elettromiograficamente, e un dispositivo di tracciamento della mandibola valuta la posizione della mandibola rispetto alla mascella.
Una lettura elettromiografica di base viene presa prima di qualsiasi rilassamento muscolare. L’unità TENS è quindi programmata per rilassare i muscoli della masticazione e l’attività elettrica dei muscoli viene nuovamente valutata. Il riposo neuromuscolare è raggiunto quando i muscoli elevatori sono al loro livello più basso di attività senza un aumento dell’attività elettrica dei muscoli digastrici. Questa posizione di riposo neuromuscolare è ritenuta il punto di partenza per la costruzione dell’occlusione. L’operatore chiude da questa posizione per la “nuova” quantità di spazio libero, usando effettivamente la combinazione di riposo neuromuscolare e spazio libero per determinare la nuova dimensione verticale occlusale.
I difetti principali di questo approccio riguardano l’adattabilità neuromuscolare dei pazienti. Come descritto in precedenza, l’attività elettrica a riposo dei muscoli, come lo spazio libero, ritorna ai livelli precedenti al trattamento entro uno o quattro mesi dopo il trattamento. Inoltre, questo approccio si traduce spesso in una dimensione verticale più aperta rispetto alla dimensione verticale esistente del paziente, che può portare alla necessità di una vasta odontoiatria restaurativa e di denti estremamente grandi semplicemente per ospitare la dimensione verticale dettata dal dispositivo TENS.
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Gregg Kinzer, D.D.S., M.S., Facoltà Spear e Autore Collaboratore