Commento degli esperti
Caro Sarah,
Grazie per questa grande discussione sull’utilità degli ultrasuoni nella diagnosi del pneumotorace. La TAC è certamente il gold standard per la diagnosi, ma espone i pazienti alle radiazioni, richiede più tempo per essere eseguita e può essere un luogo non sicuro per un paziente instabile. L’ecografia è facile da eseguire, veloce e non espone i pazienti alle radiazioni. L’esame FAST tradizionale è stato eseguito negli Stati Uniti dagli anni ’90 nella valutazione del liquido peritoneale e pericardico nei pazienti traumatizzati. Nell’ultimo decennio abbiamo anche visto un aumento dell’uso dell’ecografia toracica e un conseguente aumento dell’uso dell’esame FAST esteso o EFAST per i pazienti traumatizzati. L’esame EFAST aggiunge la valutazione della cavità toracica per lo pneumotorace e l’emotorace. L’ecografia, come avete discusso, ha dimostrato di essere un test migliore della radiografia del torace per lo pneumotorace in un paziente traumatizzato in posizione supina, poiché l’aria si stratifica lungo la parte anteriore del torace. Nel complesso, l’uso degli ultrasuoni in questi pazienti può rispondere efficacemente a domande specifiche che possono salvare la vita del paziente. Ecco qualche altro consiglio per eseguire questo esame:
+ Selezione della sonda
Nei pazienti che vengono valutati solo per il pneumotorace, la sonda lineare ad alta frequenza è la scelta migliore. Più alta è la frequenza, migliore è la risoluzione. Tuttavia, non usiamo sempre la frequenza più alta perché ha un costo: la profondità. Quando si aumenta la frequenza (e quindi la risoluzione), non si è in grado di ottenere immagini più profonde di alcuni centimetri. Nell’impostazione di un paziente traumatizzato, si sta senza dubbio già utilizzando la sonda curvilinea (o phased-array) per l’esame FAST. La sonda curvilinea è la mia sonda preferita per l’esame polmonare. La sonda curvilinea è una sonda a bassa frequenza che vi permetterà di visualizzare strutture che sono molto più profonde e con una risoluzione ridotta ma adeguata. Non dovreste avere problemi a vedere la linea pleurica e lo scorrimento polmonare se diminuite la profondità in modo che la linea pleurica sia al centro dello schermo (di solito qualche centimetro). Se non si riesce a vedere lo scorrimento polmonare con un’impostazione di profondità appropriata, allora può essere utile la M-mode.
+ Tecnica
Quando si utilizza l’ecografia per l’immagine del polmone, come qualsiasi altra struttura è necessario cercare dei punti di riferimento per assicurarsi di essere nel giusto orientamento e posizione. Per l’esame del polmone, tenere la sonda nel piano sagittale con il marcatore della sonda verso la testa del paziente. Si dovrebbero vedere le costole con l’ombra delle costole distalmente e la linea pleurica orizzontale bianca brillante appena in profondità rispetto alle costole (indicata come il segno del pipistrello). Per ottenere l’immagine migliore, dovresti essere perpendicolare alla linea pleurica (cioè le linee a visualizzate). Iniziare nella linea medioclavicolare appena sotto la clavicola e scansionare caudalmente fino a visualizzare il diaframma (struttura tri-laminare che si muove con la respirazione). Nel torace sinistro potrebbe essere necessario spostarsi più lateralmente per visualizzare lo scorrimento del polmone poiché il movimento cardiaco interferirà con la sua capacità di valutare lo scorrimento del polmone. Se vedete l’assenza di scorrimento polmonare, provate a scorrere lateralmente per trovare il “punto polmonare” che è patognomonico per lo pneumotorace.
+ L’imaging del polmone dovrebbe essere fatto con una macchina “stupida”
Il polmone normale è pieno di aria ed è un mezzo povero per la conduzione delle onde ultrasonore. Quando l’onda ecografica colpisce il polmone aerato, crea artefatti che vengono utilizzati per determinare se è presente una patologia polmonare sottostante. Molte delle macchine che usiamo oggi hanno aggiunto caratteristiche che aiutano a rendere la macchina “più intelligente” e a diminuire gli artefatti per l’imaging di altre strutture come i reni o il cuore. Per aumentare gli artefatti e migliorare l’ecografia polmonare, disattivare queste funzioni (ad esempio, Armonica del tessuto, Multi Beam). Questo di solito farà apparire l’immagine più granulosa ma migliorerà anche gli artefatti come lo scorrimento del polmone.
+ Falsi Positivi
Penso che il tuo punto riguardante i falsi positivi sia un punto importante da fare qui. È necessario per un clinico capire i limiti di qualsiasi test che viene eseguito. Per l’ecografia toracica, l’assenza di scorrimento polmonare può rappresentare un’altra patologia polmonare sottostante oltre al pneumotorace. Se vedete l’assenza di scorrimento polmonare, cercate il punto polmonare per dimostrare che si tratta di un pneumotorace. Inoltre, l’enfisema sottocutaneo creerà una linea orizzontale iperecogena (artefatto da aria) senza scorrimento polmonare. Tuttavia non dimenticate i vostri punti di riferimento perché a uno sguardo più attento questa linea iperecoica sarà sopra il livello delle costole (nei tessuti molli).
In generale, l’ecografia è come qualsiasi altro test – ha dei limiti e bisogna interpretare i risultati in relazione al contesto clinico. Ancora una volta, grande discussione.