Meningioma della guaina del nervo ottico

I meningiomi della guaina del nervo ottico (ONSM) sono neoplasie non comuni e benigne che originano dalle cellule meningoteliali delle meningi che circondano il nervo ottico. Il tumore può sorgere dalle porzioni intraorbitali o intracanalicolari del nervo ottico dove c’è una guaina meningea. Le ONSM primarie devono essere differenziate dai meningiomi intracranici secondari che si estendono anteriormente per coinvolgere il nervo ottico. Anche se considerati tumori benigni, le ONSM primarie causano una lenta e progressiva perdita della vista secondaria alla compressione del nervo ottico adiacente e del suo apporto di sangue. Questa monografia discute ONSM primario.

Epidemiologia e fattori di rischio

Anche se raro, ONSM è il secondo più comune tumore primario del nervo ottico e rappresenta 1-2% di tutti i meningioma. Essi rappresentano un terzo dei tumori primari del nervo ottico. L’incidenza di ONSM è più alta nelle donne adulte nella quarta o quinta decade di vita, con le donne che hanno tre volte più probabilità degli uomini di essere colpite. Le ONSM tuttavia possono verificarsi raramente nei bambini: una revisione dei casi da parte di Dutton ha mostrato che solo il 4% dei tumori si è verificato in pazienti più giovani di 20 anni.

Eziologia

L’eziologia delle ONSM non è stata chiaramente identificata e la maggior parte sono idiopatiche. L’esposizione alle radiazioni ionizzanti è stata associata ai meningiomi. Le ONSM sono state anche associate alla neurofibromatosi di tipo 2. L’anomalia citogenetica più comune trovata nei meningiomi è la perdita del braccio lungo del cromosoma 22, compresa la regione contenente il gene NF2.

Patologia

Gli ONSM consistono in proliferazioni di cellule meningoteliali che si pensa abbiano origine dai villi aracnoidei della madre aracnoidea. Grossolanamente, appaiono come masse arrotondate che comprimono i tessuti adiacenti con confini ben definiti. Tipicamente le ONSM crescono in modo circonferenziale intorno al nervo ottico senza invasione dei tessuti nervosi. Possono diffondersi lungo la lunghezza del nervo e hanno il potenziale per entrare nello spazio intracranico, nel qual caso il coinvolgimento della via visiva controlaterale diventa una preoccupazione. Istologicamente, l’ONSM può avere uno dei diversi aspetti, tra cui sinciziale, fibroblastico, di transizione, psammomatoso (che presenta corpi di psammoma), secretorio o microcistico. Questi modelli non trasmettono informazioni prognostiche, tuttavia. Le ONSM possono raramente mostrare caratteristiche maligne e invasive insieme a un più alto tasso di recidiva.

Caratteristiche cliniche

I pazienti con ONSM possono essere asintomatici. I pazienti sintomatici con ONSM presentano più spesso una perdita della vista monoculare gradualmente progressiva e indolore. L’acuità visiva alla presentazione può variare considerevolmente (da 20/20 a nessuna percezione della luce) a causa dei livelli variabili di consapevolezza della perdita visiva. La revisione di Dutton ha trovato che il 24% dei pazienti aveva un’acuità visiva di contare le dita o peggio, mentre il 45% dei pazienti aveva un’acuità visiva di 20/40 o meglio. Prove di disfunzione del nervo ottico (per esempio, visione a colori ridotta, perdita del campo visivo, un difetto pupillare afferente omolaterale relativo e atrofia ottica/edema del disco ottico) sono tipicamente presenti. I pazienti possono dimostrare una classica triade clinica di ONSM: 1) perdita della vista indolore e lentamente progressiva, 2) atrofia ottica e 3) i cosiddetti “vasi shunt optociliari”. Tuttavia, la triade completa si vede solo in una minoranza di casi. I “vasi shunt optociliari” sono vasi collaterali formati in risposta all’occlusione cronica della vena retinica centrale (e non un vero shunt) e servono a portare il sangue dalla circolazione venosa retinica alla circolazione coroideale (cioè, collaterali venosi retino-coroidei). Questi collateri venosi retino-coroidali (RCVC) tuttavia non sono specifici per l’ONSM. Inoltre, le RCVC si vedono solo nel 30% dei pazienti con ONSM. I pazienti con ONSM orbitale possono anche avere proptosi o deficit di motilità extraoculare, a seconda della posizione e delle dimensioni del tumore. L’esame funduscopico può rivelare un disco ottico inizialmente normale o gonfio, ma alla fine si sviluppa l’atrofia ottica (con o senza RCVC).

Test diagnostici

La diagnosi di ONSM è clinica e poi confermata con le neuroimmagini. Anche se la tomografia computerizzata (TC) della testa e dell’orbita può mostrare la lesione (specialmente se calcificata), la risonanza magnetica (RM) della testa e dell’orbita con sequenze di gadolinio e soppressione del grasso è generalmente raccomandata per la ONSM. I risultati della TAC includono lesioni diffuse, tubolari, con evidenziazione di contrasto. Le calcificazioni possono essere presenti anche all’interno del tumore e sono meglio visibili alla TAC. Gli studi di risonanza magnetica della testa e dell’orbita con contrasto di gadolinio così come le sequenze di soppressione del grasso sono utili per identificare il coinvolgimento della guaina e le caratteristiche radiografiche sono di solito così tipiche per l’ONSM che una biopsia può non essere necessaria nel contesto clinico appropriato. La risonanza magnetica può dimostrare un ispessimento diffuso e tubolare della guaina del nervo ottico che racchiude il nervo ottico, spesso producendo un caratteristico segno “tram track” sui tagli assiali o un segno “doughnut” sui tagli coronali. Il tumore di solito aumenta in modo omogeneo e vigoroso dopo l’infusione di contrasto. La RM può anche essere utile per delineare l’estensione del tumore e per valutare l’estensione intracranica. La Ga-68 PET/CT è stata recentemente considerata come uno strumento diagnostico per l’individuazione dei meningiomi attraverso lo sfruttamento dei loro ligandi del recettore della somatostatina. La sensibilità e la selettività sono risultate superiori del 10% nel rilevamento di meningiomi primari o ricorrenti rispetto alla risonanza magnetica e ha anche dimostrato un alto potenziale nella sua capacità di prevedere il tasso di crescita del tumore. La PET non è di solito necessaria per la diagnosi di ONSM tipica, tuttavia. La biopsia del tumore non è necessaria per la diagnosi nei casi clinici tipici con caratteristiche radiografiche caratteristiche per ONSM e la chirurgia comporta un alto rischio di danni al nervo ottico.

Diagnosi differenziale

Glioma del nervo ottico, malattia metastatica, infiltrazione leucemica, neurosarcoidosi, tubercolosi, sifilide gommosa, perineurite ottica, Glicoproteina mielinica oligodendrocitaria (MOG)

Gestione

I pazienti con ONSM possono essere osservati se asintomatici e generalmente il decorso clinico e l’imaging sono sufficienti per fare la diagnosi. Anche se le lesioni sono in genere istologicamente benigne, ai pazienti sintomatici potrebbe essere offerto un trattamento. La tempistica ottimale del trattamento per l’ONSM non è chiara a causa della difficoltà di prevedere il corso naturale variabile di un tumore individuale. Una serie di casi ha trovato un alto grado di variabilità del cambiamento nell’acuità visiva dal basale per 16 pazienti con diagnosi di ONSM che sono stati poi seguiti in attesa per una media di 6,2 anni. Inoltre, non sono state identificate variabili chiare che potessero aiutare a predire i risultati visivi dei pazienti, a parte un’acuità visiva iniziale già scarsa.

Storicamente, le opzioni di gestione hanno incluso l’osservazione, l’escissione chirurgica o la radioterapia. Uno studio retrospettivo di Turbin et al ha confrontato i risultati dell’acuità visiva nei pazienti sottoposti a osservazione, terapia chirurgica, radioterapia o una combinazione di chirurgia e radioterapia. I gruppi di pazienti avevano tutti acuità visive iniziali statisticamente simili. Alla fine del periodo di follow-up, tuttavia, solo i pazienti che hanno ricevuto il solo trattamento con radiazioni a fasci esterni frazionati avevano livelli di acuità visiva che non erano significativamente diminuiti. Allo stesso modo, Ratnayake et al hanno dimostrato che la radioterapia stereotassica è un’opzione eccellente con un buon controllo locale relativo a lungo termine. Il tasso di controllo tumorale basato sulla risonanza magnetica era del 100% a 68 mesi. Inoltre, un’analisi retrospettiva più recente del 2019, che si è concentrata sulla radioterapia a intensità modulata, ha mostrato un tasso di acuità visiva stabile o migliorata dell’81%. Lo studio ha chiarito che questa tecnica è adatta per la stabilizzazione visiva anche in pazienti con un grave deficit prima del trattamento. Questi studi, tra gli altri, hanno suggerito che la radioterapia può essere considerata per l’ONSM una volta che è stata presa la decisione di intervenire e prevenire ulteriori perdite visive è tipicamente l’obiettivo. La radioterapia stereotassica frazionata, ad intensità modulata, e la radioterapia conformazionale 3D è generalmente considerata la terapia preferita per la ONSM sintomatica. La radioterapia stereotassica è adatta a lesioni più piccole e più ben circoscritte. Gli effetti avversi tuttavia includono complicazioni indotte dalle radiazioni come la retinopatia secondaria da radiazioni e la neuropatia ottica, l’irite, la cataratta e l’ipopituitarismo.

La terapia con protoni è un’altra opzione potenziale per il trattamento di ONSM. Tuttavia, la ricerca sull’uso della terapia protonica per la ONSM è limitata. La terapia protonica ha il potenziale di ridurre le tossicità tardive grazie alla sua capacità di garantire basse dosi di dispersione, una qualità vantaggiosa per la gestione dei meningiomi situati vicino all’ipofisi.

L’intervento chirurgico non è generalmente favorito per gli occhi con visione utile a causa del rischio di cecità post-operatoria. La chirurgia può peggiorare la visione a causa del comune apporto di sangue piale condiviso dal nervo ottico e dalla ONSM. Tuttavia, l’escissione chirurgica potrebbe essere considerata nei casi di occhi ciechi con grave proptosi o deformità estetica o se c’è la minaccia di diffusione intracranica, anche se questo evento nella pratica clinica è raro. Un recente case report ha notato la risoluzione completa dei sintomi visivi e la resezione totale del tumore dopo la resezione chirurgica di ONSM utilizzando un approccio endoscopico endonasale; alcuni ONSM hanno morfologie (ad esempio, esofita dalla guaina del nervo ottico) che possono essere suscettibili di resezione su una base caso per caso. Gli autori ritengono che i progressi nella neuroimmagine e la capacità di mirare ad ogni segmento del nervo ottico con questa tecnica la rendono forse una nuova possibilità nella gestione di tumori selezionati. La chirurgia palliativa potrebbe inoltre essere considerata quando c’è una perdita della vista avanzata insieme a una proptosi deturpante.

L’ONSM pediatrico ha dimostrato di avere un potenziale maligno maggiore rispetto all’ONSM adulto. A causa di un più alto tasso di diffusione intracranica, un aumentato tasso di complicazioni dopo la radioterapia, e una mancanza di letteratura riguardante la radioterapia nella popolazione pediatrica, gli studi suggeriscono che la prevenzione chirurgica sia il trattamento primario per i bambini con ONSM. È stato anche dimostrato che la ONSM pediatrica ha una maggiore associazione con la Neurofibromatosi di tipo 2 (NF2) rispetto agli adulti, con alcuni casi che riportano fino al 35% di bambini afflitti che presentano la malattia genetica.

Prognosi

La storia naturale della ONSM è tipicamente quella di una perdita della vista omolaterale lentamente progressiva. Come notato sopra, tuttavia, il tasso individuale di progressione è abbastanza variabile. Tuttavia, una maggiore probabilità di esito visivo positivo dopo il trattamento radiante è stata collegata a una buona acuità visiva pre-trattamento. Il tasso di mortalità da ONSM è minimo e quindi ogni decisione di trattamento (compresa la radioterapia stereotassica) deve includere la discussione dei rischi e dei benefici. In generale, e presso la nostra istituzione, l’intensità modulata, la radioterapia stereotassica conforme tridimensionale è il trattamento di scelta per ONSM sintomatica.

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