Medicaid Denial Reasons and the Appeals Process

Medicaid è un programma di assistenza sanitaria per residenti statunitensi a basso reddito. Il programma a mandato federale, gestito a livello statale, copre le spese sanitarie di base come i ricoveri in ospedale, le visite mediche e le cure in casa di cura. Ma, come per la maggior parte dei programmi governativi, ci sono dei requisiti di idoneità per qualificarsi per la copertura.

Questo articolo discute i motivi per cui la copertura Medicaid può essere negata, così come il processo di appello per un rifiuto, che può alla fine risultare in un’udienza sulla tua richiesta di copertura.

Requisiti di idoneità per Medicaid

Siccome Medicaid è gestito dai governi statali, i criteri di idoneità Medicaid variano da stato a stato. Tuttavia, il governo federale fornisce alcune linee guida per l’ammissibilità a Medicaid.

Prima di tutto, per qualificarsi per Medicaid, una persona deve essere un residente legale permanente o un cittadino degli Stati Uniti. Supponendo che questo requisito sia soddisfatto, il fattore principale per determinare l’idoneità è il reddito, che si basa sul Modified Adjusted Gross Income (MAGI). Alcune persone possono essere ammissibili senza soddisfare le regole di reddito MAGI, come coloro che sono ciechi, disabili, oltre i 65 anni, o quelli iscritti al programma di trattamento e prevenzione del cancro al seno e alla cervice.

Ragioni di rifiuto di Medicaid

Ci sono una varietà di ragioni per cui un richiedente può essere negato alla copertura Medicaid, supponendo che abbia i requisiti necessari.

Una domanda per i benefici di Medicaid può essere negata a causa della mancanza di documentazione, come estratti conto, dichiarazioni dei redditi, o altri documenti importanti relativi al reddito o altri criteri. Poiché la persona che esamina la domanda avrà bisogno di questi documenti per verificare l’idoneità, l’omissione di questi documenti (sia intenzionalmente che involontariamente) può risultare in un rifiuto.

Naturalmente, ci possono essere momenti in cui un richiedente include tutti i documenti richiesti ma riceve comunque un rifiuto. Per esempio, potrebbero essere stati persi o mal interpretati dalla persona che esamina la domanda.

In alcuni casi, anche il comportamento del richiedente può risultare in un rifiuto. Se una persona trasferisce i propri beni a qualcun altro (come un membro della famiglia) o mette i beni in un trust per soddisfare i requisiti di reddito per la copertura Medicaid, allora la sua domanda può essere rifiutata.

Il processo di appello

Il processo di appello di un rifiuto varia a seconda dello stato, ma ci sono alcune regole federali di base che gli stati devono seguire.

Notifica scritta di rifiuto. L’agenzia statale Medicaid è tenuta ad inviare una notifica scritta di rifiuto al richiedente. L’avviso scritto deve spiegare perché la domanda di Medicaid è stata rifiutata, il fatto che il richiedente ha diritto di fare ricorso, come richiedere un’udienza, e la scadenza per appellarsi alla decisione. Secondo la legge federale, lo stato deve emettere l’avviso di rifiuto:

• 45 giorni dalla data della domanda, se la domanda era basata su qualcosa di diverso da una disabilità.
• 90 giorni dalla data della domanda, se la domanda era basata su una disabilità.

Richiesta di appello. Se un richiedente è tenuto a richiedere l’appello per iscritto o meno dipenderà dalle regole statali (e dovrebbe essere incluso nell’avviso). Comunque, è una buona idea presentare una richiesta scritta, anche se non è richiesta, in modo che ci sia la prova che è stata fatta entro la scadenza.

Uscita del ricorso. L’agenzia statale Medicaid fisserà una data per l’udienza di appello e fornirà informazioni su come si svolgerà l’udienza. È importante che il richiedente partecipi all’udienza perché la mancata comparizione comporterà l’archiviazione del ricorso. Secondo le regole federali, al richiedente è permesso di visionare il dossier dello stato su di lui per prepararsi meglio all’udienza.

Risultato dell’udienza. Dopo l’udienza, il richiedente riceverà una notifica scritta della decisione dell’ufficiale d’udienza. Se il ricorso non ha successo, l’avviso spiegherà come appellarsi alla decisione del consigliere-auditore. Se invece il ricorso ha successo, il richiedente sarà iscritto al programma Medicaid e riceverà anche una copertura retroattiva nella maggior parte dei casi.

Per saperne di più sui motivi di rifiuto di Medicaid e sul processo di appello da parte di un avvocato

Mentre Medicaid è disponibile per coloro che non possono permettersi di acquistare un’assicurazione sanitaria privatamente, ci sono volte in cui le domande di Medicaid vengono negate. Se volete saperne di più sui motivi di rifiuto di Medicaid e il processo di appello o avete bisogno di aiuto attraverso il processo, si consiglia di consultare un avvocato esperto di assistenza sanitaria vicino a voi.