Fondamenti del salvataggio degli arti
Il salvataggio degli arti ha aiutato molto le persone colpite da tumori maligni dal collo alla mano e dal bacino al piede. Vent’anni fa, per tutti i pazienti tranne pochi, un tumore maligno significava un’amputazione. O il rischio di lasciarsi il tumore alle spalle era troppo grande, o non c’erano mezzi praticabili per ricostruire l’arto per fornire una funzione accettabile dopo che il tumore era stato rimosso.
Grazie a Dio, gli enormi progressi nella tecnologia hanno reso possibile trattare in modo sicuro i tumori maligni senza ricorrere alla rimozione dell’arto. A volte, anche se non sempre, questo può essere fatto con pochi o nessun problema a lungo termine con la funzione quotidiana generale dell’arto.
I chirurghi ortopedici della Cleveland Clinic sono stati tra i primi nel paese ad adottare il salvataggio degli arti come alternativa all’amputazione nei bambini e negli adulti con tumori maligni; a resecare tumori complessi; e a intraprendere la ricostruzione utilizzando osso allograft e endoprotesi.
Quali sono le mie opzioni di trattamento?
Trattamenti medici
Perché molti tumori rispondono in modo drammatico alla chemioterapia e/o radioterapia, questi metodi sono spesso iniziati prima di qualsiasi intervento chirurgico per rimuovere il tumore. Questa strategia, chiamata “terapia neo-adiuvante” o trattamento pre-operatorio ha due importanti vantaggi.
In primo luogo, se il tumore risponde in modo drammatico, può ridursi. I tumori più piccoli sono spesso più facili da rimuovere e possono permettere al chirurgo di salvare alcuni tessuti e strutture chiave come nervi e vasi.
Secondo, la risposta del tumore alla chemioterapia determina se la chemioterapia sta funzionando. Se il tumore risponde drasticamente, la terapia viene continuata. Se c’è poca o nessuna risposta, la terapia deve essere interrotta o cambiata. Questa strategia ha avuto un effetto drammatico sulla nostra capacità di curare gli individui con molti tumori maligni. Questo è particolarmente vero per l’osteosarcoma. Prima dell’uso della chemioterapia, solo un paziente su 20 con osteosarcoma veniva curato, nonostante l’uso aggressivo delle amputazioni. La nostra esperienza alla Cleveland Clinic, e i rapporti di altri grandi centri, hanno dimostrato che dal 60% al 65% dei pazienti con osteosarcoma possono essere curati senza amputazioni. Se il paziente risponde bene alla chemioterapia per l’osteosarcoma, ha un tasso di sopravvivenza a lungo termine dall’85% al 90%.
Trattamenti chirurgici
Pre-operazione
Salvare un arto richiede due cose. In primo luogo, il medico deve essere sicuro di poter rimuovere il tumore in modo sicuro senza contaminazione del campo di resezione (fuoriuscita del tumore) – la recidiva del tumore porterà ad un aumento significativo del rischio di morire per un tumore. In secondo luogo, il medico deve avere un piano per la ricostruzione dell’arto. La risonanza magnetica e la tomografia computerizzata permettono al chirurgo di fare un piano chirurgico dettagliato e hanno eliminato gran parte dell’incertezza sulla posizione e l’estensione di un tumore.
Post-operazione
Una volta che il tumore è stato rimosso, inizia la ricostruzione. La ricostruzione può includere il ricollegamento o la sostituzione dei principali vasi sanguigni. In alcuni casi, sono disponibili metodi per il trasferimento di muscoli per sostituire i muscoli rimossi. In altre situazioni, le procedure avanzate di chirurgia plastica possono essere utilizzate per prendere in prestito tessuti da altri siti e spostarli dove sono necessari. In alcuni casi, possono essere eseguiti innesti di nervi o riparazioni di nervi.
Una delle maggiori sfide affrontate dai chirurghi è stata la ricostruzione o la sostituzione di grandi segmenti di osso mancante. Sono disponibili molte opzioni. Queste opzioni possono essere generalmente raggruppate in tre categorie: ricostruzione con osso allograft, ricostruzione con parti metalliche (endoprotesi) e ricostruzione mediante rigenerazione dei tessuti.
- Sostituzione ossea allograft: La sostituzione ossea per allotrapianto prevede l’utilizzo di ossa che sono state conservate da persone che sono morte e, come dono altruistico, hanno donato organi e tessuti. Questi donatori sono stati accuratamente controllati per le malattie, compresa l’infezione da HIV ed epatite. Le ossa della persona che riceve l’allotrapianto guariranno all’allotrapianto e cresceranno in esso, sostituendo parzialmente l’allotrapianto con l’osso della persona stessa. Il rigetto dell’osso è raro, poiché ci sono pochi frammenti di cellule del donatore nell’allotrapianto per indurre una reazione. L’osso stesso è relativamente inerte. I maggiori problemi della ricostruzione con allotrapianto sono la possibilità di infezione, la frattura dell’innesto o il fallimento della guarigione tra l’innesto e l’osso adiacente del paziente. Ciascuna di queste complicazioni si verifica circa il 10% delle volte. La frattura e la non-unione possono solitamente essere trattate con successo. Il trattamento di un innesto infetto di solito richiede la rimozione dell’allograft.
- Endoprotesi: Le endoprotesi metalliche (una sostituzione metallica impiantabile) hanno rivoluzionato il campo del salvataggio degli arti. Le protesi utilizzate per la ricostruzione dei tumori devono sostituire sia la superficie dell’articolazione che un ampio segmento di osso adiacente all’articolazione. Dieci anni fa, la maggior parte di queste endoprotesi erano fatte su misura e richiedevano da quattro a sei settimane di preparazione, precludendo il loro uso in situazioni urgenti. Oggi, abbiamo un accesso quasi immediato a queste protesi. Le protesi possono essere impiantate con o senza cemento osseo.
- Rigenerazione dei tessuti: La rigenerazione dei tessuti è un campo in rapida evoluzione. Nuovi concetti di ingegneria dei tessuti stanno cominciando ad essere applicati alle procedure ricostruttive per migliorare i risultati del salvataggio degli arti. L’ingegneria dei tessuti utilizza combinazioni di cellule del paziente, materiali di matrice sintetica e fattori di crescita proteici purificati per indurre la rigenerazione del tessuto del paziente stesso. La Cleveland Clinic è leader in questo campo entusiasmante. Inoltre, l’osso può essere trasportato e fatto crescere di un millimetro al giorno (un pollice al mese) usando la tecnica di Ilizarov o la tecnica del telaio spaziale.
- Fusione di un’articolazione: Occasionalmente, quando non c’è abbastanza muscolo intorno a un’articolazione per fornire mobilità, il chirurgo può raccomandare di rendere l’articolazione rigida facendo guarire insieme le estremità dell’articolazione.
Quali sono i rischi della chirurgia?
La funzione di un arto ricostruito con un allotrapianto o un’endoprotesi dipende principalmente dalla forza dei muscoli intorno all’articolazione adiacente, e può rivaleggiare con la funzione di un arto normale o di una sostituzione convenzionale di anca o ginocchio. Ogni tecnica ha vantaggi e svantaggi. Gli allotrapianti hanno lo svantaggio di un tasso più elevato di complicazioni precoci (infezione, frattura, mancata unione). Tuttavia, il vantaggio degli allotrapianti è che diventano più forti e hanno meno probabilità di richiedere ulteriori interventi chirurgici nel tempo.
Al contrario, un’endoprotesi ha un rischio inferiore di complicazioni precoci, ma la probabilità di aver bisogno di un ulteriore intervento chirurgico è più alta. La durata di vita di queste protesi è limitata a una media di 15 anni, a volte meno. Ciò significa che una persona giovane che si sottopone a una ricostruzione di questo tipo ha quasi certamente bisogno di una revisione in futuro. Le revisioni possono di solito essere fatte senza compromettere il risultato funzionale, ma sono costose e preferibilmente evitate.
Come mi preparo per l’intervento?
- Completa qualsiasi test pre-operatorio o lavoro di laboratorio prescritto dal tuo medico.
- Accordati di avere qualcuno che ti accompagni a casa dall’ospedale.
- Rifuggi l’assunzione di aspirina e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) una settimana prima dell’intervento.
- Chiama il centro chirurgico appropriato per verificare l’orario del tuo appuntamento. Se il tuo intervento viene fatto alla Cleveland Clinic, chiama il 216.444.0281.
- Non mangiare o bere nulla dopo la mezzanotte della sera prima dell’intervento.
Ci sono esercizi che posso iniziare ora prima dell’intervento?
I pazienti con interventi agli arti inferiori molto probabilmente avranno bisogno di stampelle. La terapia fisica, compresa l’istruzione delle stampelle, è più facile da realizzare prima dell’intervento.
Cosa devo fare il giorno dell’intervento?
- Se attualmente prendi dei farmaci, prendili il giorno dell’intervento con un semplice sorso d’acqua.
- Non indossare gioielli, piercing, trucco, smalto, forcine o lenti a contatto.
- Lasciare gli oggetti di valore e il denaro a casa.
- Indossare abiti larghi e comodi.
Cosa succede dopo l’intervento?
Un foglio di istruzioni post-operatorio sarà fornito.
Quanto dura il periodo di recupero dopo l’intervento?
Il periodo di recupero dipende dalla lesione ossea e dalla posizione. La guarigione della ferita richiede circa due settimane. Se è necessaria la guarigione dell’osso, il medico può richiedere ai pazienti di proteggere l’estremità per sei settimane da forze importanti come il pieno carico del peso.
Qual è la riabilitazione dopo l’intervento?
A seconda della procedura, può essere richiesta una terapia fisica per l’uso delle stampelle, la gamma di movimento e il rafforzamento.
Come posso gestire a casa durante il recupero dalla procedura?
Vengono fornite istruzioni dal medico. Queste varieranno a seconda della procedura.
Si prega di non dimenticare