Accesso arterioso e posizionamento del palloncino
Le complicazioni della REBOA sono numerose e possono essere causate dall’inserimento del catetere di occlusione intra-aortico con palloncino e della guaina dell’arteria femorale. Le principali complicazioni dell’inserimento del catetere REBOA sono lesioni dei vasi (dissezione aortica, rottura e perforazione), embolizzazione, emboli d’aria e ischemia periferica.
La più grande limitazione alla REBOA è l’ischemia causata dall’occlusione aortica totale. L’ischemia prolungata seguita dalla riperfusione può provocare un’insufficienza d’organo multipla tra cui lesioni renali acute, insufficienza epatica, infarto del midollo spinale, ischemia intestinale, mionecrosi, perdita degli arti e morte.
La grave complicazione ischemica degli arti inferiori può essere associata al posizionamento della guaina per REBOA, e l’uso di guaine di grandi dimensioni per REBOA può essere un fattore di rischio critico per l’ischemia degli arti inferiori.
Poiché il flusso di sangue è inversamente proporzionale all’area della sezione trasversale del vaso, è accettabile che le guaine di grandi dimensioni possano ridurre il flusso di sangue alle estremità. Alcuni esperti raccomandano di accedere prima all’arteria con un catetere per micropuntura da 4-5 Fr, suggerendo che la guaina più piccola può essere utilizzata in modo proattivo nei pazienti che possono deteriorarsi, consentendo il monitoraggio della pressione arteriosa e la raccolta di campioni di sangue. Poi, il catetere di micropuntura dovrebbe essere rapidamente scambiato con una guaina di 7-8 Fr tramite la tecnica di Seldinger per l’accesso REBOA con un rischio relativamente basso di gravi complicazioni.
REBOA è stato utilizzato di routine nella gestione endovascolare degli aneurismi dell’aorta addominale (EVAR) tramite guaine di grande diametro, in genere 12-14 Fr o più grandi. Lo sviluppo di cateteri a palloncino consegnabili tramite guaine da 7 Fr ha portato a un nuovo entusiasmo per la tecnica per i pazienti traumatici. Tuttavia, la prova della sua efficacia è limitata. Le guaine più piccole sembrano avere meno complicazioni nonostante il posizionamento relativamente prolungato e richiedono la compressione esterna sulla rimozione.
Anche se queste complicazioni sono legate all’inserimento della guaina e non sono specifiche di REBOA, è importante per i chirurghi che eseguono REBOA essere consapevoli di queste potenziali conseguenze del sito di accesso e affrontarle al momento della rimozione della guaina per evitare complicazioni vascolari pericolose per gli arti. Inoltre, la REBOA dovrebbe essere eseguita da un chirurgo per le cure acute o da un interventista (chirurgo vascolare o radiologo interventista) addestrato nella REBOA e, al fine di risolvere possibili complicazioni vascolari, un chirurgo vascolare deve essere disponibile. Quando viene eseguita da un medico di medicina d’urgenza, un chirurgo per le cure acute o un interventista dovrebbe essere immediatamente disponibile per eseguire il controllo definitivo dell’emorragia.
Un’ulteriore sfida della REBOA è la necessità di un posizionamento rapido e preciso. Questa tecnica può fornire l’occlusione totale dell’aorta appena sopra il diaframma (zona I), per controllare l’emorragia intra-addominale, o sopra la biforcazione aorto-iliaca (zona III), per controllare l’emorragia nella pelvi o nelle estremità prossimali.
Gli studi sugli animali suggeriscono che la zona I REBOA è sopravvivibile per 60 minuti e la zona III per 90 minuti. Tuttavia, lo studio del registro Norii mostra che l’occlusione della zona I per 45 min è stata uniformemente letale e ci sono stati solo due sopravvissuti dopo 90 min di occlusione REBOA nello studio del registro Inoue. Una volta gonfiato il catetere REBOA, il tempo per ottenere il controllo definitivo dell’emorragia è limitato e la necessità è assoluta.
Gonfiaggio del palloncino
Il gonfiaggio del palloncino è parte integrante della procedura e deve essere eseguito con attenzione. Il pallone deve essere gonfiato fino a quando la pressione sanguigna è aumentata e il polso femorale controlaterale è fermato, circa 8 mL per la zona I o 3 mL per la zona III.
È fondamentale che il medico che esegue REBOA sia consapevole delle complicazioni legate al livello di gonfiaggio e alla durata del gonfiaggio in questa fase della procedura. Il medico deve fare attenzione a non gonfiare eccessivamente il palloncino, poiché un gonfiaggio eccessivo provocherebbe la rottura del palloncino o del vaso sanguigno. Una revisione sistematica condotta da Morrison JJ et al. nel 2016 ha identificato un totale di 83 studi che hanno riportato tre morti direttamente associate a complicazioni legate al palloncino. Tutti i pazienti sono stati trattati per la rottura di un aneurisma dell’aorta addominale (rAAA) e sono stati sottoposti a occlusione aortica transbrachiale. Due palloncini si sono rotti, con conseguente collasso cardiovascolare precipitoso e morte. La lesione aortica si è verificata nell’ambito dell’emorragia post-partum (PPH) ed è stata prontamente riconosciuta a causa dell’ipotensione dopo l’isterectomia e lo sgonfiamento del palloncino. Si sospettava che l’ipergonfiaggio del palloncino avesse causato la lesione dell’aorta. Come già detto, per evitare la rottura del palloncino, il medico deve stare attento alla pressione sanguigna e al polso femorale controlaterale controllando se la prima aumentava e il secondo si fermava.
Un’altra complicazione che deve essere evitata è la profonda ischemia legata a un’occlusione prolungata. I dati sugli animali suggeriscono che l’occlusione prolungata dell’aorta è associata ad un danno da ischemia-riperfusione e potenzialmente ad un aumentato rischio di morte. La profonda ischemia distale significa che c’è una durata massima di utilizzo per REBOA che non può essere estesa. Periodi di occlusione superiori a 40 minuti possono provocare danni irreversibili agli organi e la morte. Inoltre, gli aumenti sovrafisiologici della pressione sanguigna prossimale al palloncino di occlusione durante REBOA possono contribuire all’insufficienza cardiaca e all’esacerbazione della lesione cerebrale traumatica.
Rafforzando l’idea che la durata dell’occlusione deve essere minima, Saito N et al. hanno riportato che il tempo dal gonfiaggio allo sgonfiamento del palloncino aortico nei sopravvissuti 24 ore era più breve che nei non sopravvissuti. Si sospettava che le lesioni da riperfusione causate dall’ischemia sistemica avrebbero portato alla morte. In esperimenti con i suini, Morrison et al. hanno riferito che un tempo di gonfiaggio aortico più lungo ha aumentato il rilascio di interleuchina-6, l’incidenza della sindrome da distress respiratorio adulto e l’uso di vasopressori.
Nel tentativo di ridurre al minimo l’ischemia distale ed estendere la durata di utilizzo di REBOA, gli studi hanno portato allo sviluppo di REBOA parziale (pREBOA), in cui il pallone è leggermente sgonfiato, permettendo un grado di flusso oltre il pallone. Diversi rapporti clinici e traslazionali suggeriscono che il ripristino parziale del flusso aortico tramite occlusione aortica parziale può servire a mitigare simultaneamente gli effetti negativi dell’occlusione aortica su entrambi i letti vascolari prossimali e distali, pur mirando a limitare l’emorragia in corso nel paziente sanguinante.
Anche se la tecnica REBOA continua ad essere studiata, alcuni studi dimostrano che un approccio parziale ha mantenuto la fisiologia normale meglio di quello completo, ha minimizzato l’impatto sistemico dell’ischemia distale dell’organo e ha ridotto l’instabilità emodinamica, permettendo il potenziale per periodi più lunghi di intervento.
Gestione durante l’occlusione con palloncino
Durante l’occlusione con palloncino, possono verificarsi complicazioni specifiche come l’accesso all’albero vascolare sbagliato, il posizionamento errato del filo o del palloncino all’interno del sistema arterioso, la creazione di lembi di dissezione o altre lesioni arteriose, l’emorragia retroperitoneale, lo sviluppo di acidosi lattica e disfunzione d’organo, e lo sviluppo di coaguli che possono portare a ischemia degli arti .
Il posizionamento di REBOA in alcuni paesi richiede attualmente grandi guaine arteriose come 7-14 Fr nell’arteria femorale comune. È stato riportato che queste grandi guaine possono essere associate a gravi complicazioni, tra cui ischemia degli arti inferiori e amputazioni. Queste complicazioni possono essere legate al diametro quasi occlusivo di queste grandi guaine, la durata della loro permanenza nell’arteria, la posizione di inserimento e i potenziali danni che possono essere causati durante l’inserimento.
Questi problemi relativi alla gestione della REBOA ha portato i medici a ipotizzare che una delle cause associate al tasso di complicazioni potrebbe essere il diametro delle guaine. Uno studio prospettico osservazionale di Walter L. et al. ha proposto che l’uso di nuovi dispositivi a basso profilo potrebbe diminuire le complicazioni vascolari associate alla REBOA.
Una revisione retrospettiva dei pazienti che ricevono REBOA attraverso una guaina di 7 Fr per shock emorragico traumatico refrattario eseguita da gennaio 2014 a giugno 2015 in cinque ospedali terziari in Giappone ha riferito che il dispositivo introduttore di 7 Fr per REBOA può essere un’alternativa sicura ed efficace alle guaine di grande diametro e può rimanere in posizione durante la fase rianimativa post-procedura senza sequele. I principali vantaggi di un sistema 7 Fr includono la tolleranza di un tempo prolungato di guaina indwelling e la capacità di rimuovere la guaina con successo con solo la compressione manuale.
Sgonfiaggio del palloncino
Lo sgonfiamento del palloncino REBOA e la successiva riperfusione è una fase integrale della procedura e può portare a potenziali complicazioni cardiovascolari. In precedenza, le linee guida cliniche hanno raccomandato la deflazione controllata del palloncino per ridurre al minimo le improvvise alterazioni fisiologiche. Tuttavia, uno studio condotto sull’uso di REBOA in 13 pazienti con fratture pelviche ha trovato sei pazienti che hanno subito uno shock emodinamico alla deflazione del palloncino. Di questi sei pazienti, tre sono stati rianimati, uno ha recuperato dopo il rigonfiamento del palloncino, e gli altri due sono morti per lo shock. Si pensa che ciò sia dovuto al rapido rilascio di metaboliti ischemici come l’ossido nitrico e mediatori pro-infiammatori dopo lo sgonfiamento del palloncino REBOA, con conseguente vasodilatazione e ipotensione refrattaria, che alla fine porta al collasso emodinamico. Inoltre, un’adeguata comunicazione all’interno del team di rianimazione e con il team di anestesia è vitale per garantire che i preparativi siano in atto per un immediato rigonfiamento del palloncino, se necessario. Questo approccio cerca di prevenire la rapida diminuzione del postcarico e la conseguente ipotensione che può portare all’instabilità emodinamica. Tuttavia, uno studio su animali condotto su otto modelli suini di emorragia ha scoperto che la deflazione graduale del palloncino ha ancora portato a un rapido aumento del flusso aortico seguito da una diminuzione della pressione arteriosa media prossimale. Inoltre, il tempo necessario per il ritorno del flusso aortico distale era variabile e incoerente tra i soggetti.
Rimozione della guaina e gestione post-operatoria
Dopo il completamento della procedura e lo sgonfiamento del palloncino, sia il catetere a palloncino REBOA (e il filo se usato) può essere rimosso e varie tecniche possono essere impiegate per rimuovere il dispositivo, assicurandosi che non ci sia un coagulo nella guaina o nell’estremità distale della guaina. La guaina può quindi essere rimossa attraverso un’incisione chirurgica longitudinale attraverso l’inguine, esponendo entrambe le aree distali e prossimali della guaina, prima di un’adeguata chiusura dell’arteria. In uno studio retrospettivo di 5 anni su 48 pazienti sottoposti a REBOA, lo sviluppo di un trombo distale e la dissezione arteriosa era un evento comune, a causa dei lunghi periodi di occlusione dopo l’inserimento della guaina. Cinque pazienti hanno richiesto ulteriori procedure vascolari; due hanno richiesto la trombectomia con riparazione del lembo di dissezione e l’angioplastica della toppa; uno ha richiesto la trombectomia con l’angioplastica della toppa; uno ha richiesto la trombectomia, l’innesto di interposizione e la fasciotomia profilattica; e uno ha richiesto la trombectomia con la riparazione dei lembi di dissezione. Nessuno di questi pazienti ha avuto complicazioni dalle procedure. L’ischemia dell’arto inferiore con conseguente amputazione è stata anche una complicazione riportata in seguito alla rimozione della guaina. In uno studio retrospettivo di 6 anni condotto a Tokyo, Giappone (n = 24), due pazienti hanno sperimentato ischemia dell’arto inferiore dopo la rimozione della guaina, entrambi i quali hanno richiesto l’amputazione sotto il ginocchio. Questo è il risultato dell’ischemia sistemica prolungata. Lo studio ha anche riportato altre complicazioni sistemiche importanti, tra cui nove pazienti che hanno sperimentato lesioni renali acute e nove pazienti con insufficienza multiorgano, anche complicazioni di ischemia sistemica. Le sequele infiammatorie di REBOA non sono ben comprese, ma questi risultati incaricano la necessità di diagnosi e trattamento aggressivi e preventivi dei metaboliti ischemici, delle conseguenze cliniche dell’occlusione aortica prolungata e delle complicazioni vascolari procedurali non riconosciute. La valutazione vigile dell’organo terminale addominale e della perfusione dell’estremità distale è critica, e l’imaging dei siti di accesso entro 24-48 ore dalla rimozione della guaina è prudente.
Aree per la ricerca futura
Le indicazioni esatte per REBOA rimangono incerte. Gli studi futuri dovrebbero concentrarsi su quali popolazioni di pazienti sono adatti a ricevere la REBOA, così come identificare il periodo di tempo in cui la REBOA è più efficace. Prima che la comunità medica cerchi di ampliare le indicazioni della REBOA, dovrebbero essere comprese tutte le sue complicazioni. Una delle sfide attuali all’adozione diffusa della REBOA è la mancanza di dati. Sono necessarie prove più solide e prospettiche delle complicazioni in ogni fase della REBOA. Una base di prove più solida per le complicazioni in ogni fase della procedura è necessaria per comprendere appieno quando e dove la REBOA è più efficace, così come le condizioni in cui non dovrebbe essere eseguita. Con l’aumento dell’uso in tutto il mondo, si spera che più ricerche e dati realizzino il grande potenziale della REBOA non solo per la NCTH ma anche tra una gamma più ampia di emorragie del tronco nella medicina del trauma.