La diagnosi e la gestione di una sospetta infezione corneale può essere molto simile a entrare in un labirinto: Non hai una mappa per la tua destinazione e molti percorsi promettenti si trasformano in deludenti vicoli ciechi. Tuttavia, non è necessario perdersi tra la miriade di dettagli della storia e dell’esame del paziente. In questo articolo, gli specialisti della cornea spiegano in dettaglio come diagnosticare e trattare le ulcere corneali, nella speranza di darti una direzione necessaria nella tua ricerca di una cura.
Fattori decisivi
Anche se gli specialisti della cornea di solito vedono le ulcere quando sono in fasi avanzate, piuttosto che solo macchie sospette, possono far luce su ciò che l’oftalmologo completo dovrebbe cercare nella storia e nell’esame del paziente al fine di sradicare la causa della denuncia del paziente.
– Storia. “La prima, seconda, terza e quarta domanda più importante da fare è: “Lei porta le lenti a contatto? “, dice Sadeer Hannush, MD, chirurgo presente al servizio cornea del Wills Eye Hospital e direttore medico della Lions Eye Bank of Delaware Valley. “L’uso di lenti a contatto è la causa più comune di cheratite infettiva. Se il paziente dice ‘Sì’, allora si può cercare di identificare una violazione del protocollo di cura delle lenti a contatto facendo domande come: ‘Ci dorme? Le pulisce correttamente? Ci nuota? “
Christopher Rapuano, MD, direttore della cornea del Wills Eye Hospital
Un’ampia ulcera corneale centrale da fungo Scedosporium con un piccolo ipopion. Notare i bordi irregolari dell’infiltrato.
servizio, aggiunge che anche la doccia con le lenti a contatto non è un granché, anche se alcuni pazienti lo fanno. “Chiedo anche, ‘Quanti anni ha la lente a contatto che hai messo nell’occhio? ” dice il dottor Rapuano. “Proprio questa mattina ho visto un paziente che aveva dormito con le stesse lenti a contatto per tre mesi di fila.”
Se il paziente non è un portatore di lenti a contatto, ci sono altre strade da esplorare nell’anamnesi. “In questo caso, cercate altre cause, come un trauma causato dall’unghia di un bambino, uno spazzolino da mascara o il lavoro sotto una macchina”, nota il dottor Hannush. I medici notano anche che un particolare tipo di lesione può portare un certo tipo di organismo ad entrare nella cornea. Una ferita da una pianta o da un animale, o da qualcosa che ha fatto sì che un corpo estraneo da terra sia stato gettato nell’occhio del paziente sono spesso alla base delle infezioni fungine, e l’esposizione all’acqua dolce è un fattore di rischio per l’Acanthamoeba. Inoltre, chiedete della chirurgia precedente, poiché sia la cataratta che le procedure refrattive sono fattori predisponenti alle infezioni corneali.
Un’altra parte importante dell’anamnesi, almeno dal punto di vista di uno specialista corneale, è se il paziente è già stato trattato con qualcosa per la condizione. “Alcuni pazienti sono sotto antibiotici, a volte fortificati, antimicotici, farmaci anti-ameobici o antivirali”, dice il dottor Rapuano. “Alcuni pazienti arrivano con tutti questi farmaci! Il loro medico di riferimento gli ha buttato addosso l’intera farmacia, sperando che qualcosa funzionasse”. Il dottor Rapuano aggiunge che si concentra anche su quando sono iniziati i sintomi. “Se i sintomi sono iniziati un giorno fa, questo mi dà una diagnosi differenziale diversa da quella di una settimana o di un mese fa”, dice.
– Esame. Bennie H. Jeng, MD, presidente del Dipartimento di Oftalmologia e Scienze Visive presso l’Università del Maryland School of Medicine, dice che è importante confermare inizialmente che si tratta davvero di un’infezione. “Per prima cosa, quando si esamina il paziente, determinare se sembra infettivo o no”, dice il dottor Jeng. “A volte un infiltrato sterile può sembrare un’infezione quando in realtà è solo un’infiammazione della cornea. Un oftalmologo potrebbe vedere infiltrati sterili legati alle lenti a contatto che appaiono in periferia a causa di cose come l’uso eccessivo di lenti a contatto e l’ipossia. La sfida, quindi, è quella di capire i fattori di rischio abbastanza bene, ed essere abbastanza a proprio agio con l’aspetto clinico, per sapere quando un infiltrato è probabilmente infiammatorio, e trattarlo con steroidi, non solo antibiotici”.
Anche il livello di acuità visiva è importante. “Se è 20/20 e il paziente ha una piccola ulcera periferica, non sono così preoccupato come lo sarei se si tratta di movimenti delle mani con una grande ulcera centrale”, dice il dottor Rapuano. “Come sono le palpebre? Le palpebre hanno delle ulcere? Il paziente ha avuto l’herpes zoster
Una piccola e profonda ulcera corneale che ha causato una perforazione corneale centrale. Le striature che si irradiano dall’ulcera indicano un coinvolgimento profondo o addirittura una perforazione.
di recente? Le palpebre si chiudono bene? Se non lo fanno, questo può portare a problemi dovuti all’esposizione. Alla lampada a fessura, fatti un’idea delle dimensioni, della densità e della posizione dell’ulcera. Se è al centro della cornea, è più preoccupante che se è alla periferia. Valuta quanta infiammazione c’è nella cornea e quanto è sottile. Se si tratta di una brutta ulcera che si è mangiata il 95% della cornea e sta per perforare, questo la mette in una categoria diversa rispetto a un piccolo infiltrato periferico senza ulcerazione che non assottiglia affatto la cornea. Poi, cercate l’infiammazione nell’occhio stesso; ci sono molte cellule della camera anteriore? Il paziente ha un ipopigio? Controllare anche la pressione intraoculare. Quando c’è molta infiammazione, la IOP è molto probabilmente molto alta e deve essere gestita”.
Il dottor Hannush dice che se l’ulcera è pericolosa per la vista, l’oftalmologo generale quasi sempre riferirà il paziente “perché lo standard di cura per un’ulcera pericolosa per la vista è la coltura, e la maggior parte degli oftalmologi generali non sono attrezzati per la coltura.”
“La prossima domanda è qual è l’eziologia”, dice il dottor Jeng, che nota che alcune presentazioni possono essere ingannevoli. “Spesso vediamo la cheratite ricorrente da virus herpes simplex manifestarsi nello stroma come un processo immunitario, ed è effettivamente trattata con steroidi. Tuttavia, diciamo che non pensiamo che sia virale, ma è più simile a un classico batterio o fungo. Ci sono alcune caratteristiche che possono indicarci una direzione o un’altra. Per esempio, i libri di testo vi diranno che un infiltrato piumoso con lesioni satellite e una placca sull’endotelio è un fungo, e in molti casi è così. Tuttavia, può essere batterico.
“La condizione del paziente è anche un indizio”, nota. “Per esempio, diciamo che qualcuno che è sotto antibiotici topici cronici e steroidi sviluppa un’infezione: Questo occhio è in uno stato locale immunocompromesso, e l’infezione potrebbe essere fungina. Anche l’ambiente in cui si pratica è un fattore. Per esempio, nel nord-est degli Stati Uniti o nel nord della California, è insolito per noi incontrare un fungo, e spesso c’è una ragione specifica quando succede, come un paziente sotto steroidi cronici o che è immunocompromesso in qualche modo. In questi casi pensiamo più alla Candida o a un’infezione da lievito. Se sei a Miami, tuttavia, dove è caldo e umido, gli oftalmologi vedono più funghi, quindi devono avere un maggiore sospetto per questo, e il fungo di solito non è il lievito indolente, ma piuttosto la varietà filamentosa più aggressiva.”
Il dottor Rapuano dice Acanthamoeba può causare risultati specifici se si sa cosa cercare. “Nell’anamnesi, i pazienti spesso dicono che va avanti da settimane”, dice. “Possono avere
La colla cianoacrilica per tessuti è stata usata per trattare l’ulcera perforata nell’immagine precedente, dopo di che è stata messa una lente a contatto morbida a benda. Piccole bolle d’aria possono essere viste sotto la lente a contatto.
sono già stati trattati per l’infezione da herpes, perché l’Acanthamoeba gli assomiglia. Inoltre, spesso hanno una quantità estrema di dolore, ben sproporzionata rispetto ai risultati clinici e all’esame. In questi casi, faccio le colture, ma mando anche alcuni campioni al laboratorio di patologia per cercare cisti di Acanthamoeba nell’epitelio”.
– Coltura e gestione. Gli specialisti della cornea dicono che la decisione successiva, per loro, sarebbe se coltivare l’organismo, e per l’oftalmologo completo, se indirizzare il paziente per la coltura. Il Dr. Rapuano spiega come si avvicina alla questione. “Le cose che mi spingono alla coltura: più è centrale, più è grande, più è ulcerato – tutte queste cose lo rendono peggiore e più probabile che io lo coltivi”, spiega. “Inoltre, lo coltivo se c’è una storia insolita che mi farebbe sospettare un fungo o un’Acanthamoeba. In termini di dimensioni dell’ulcera, se è sotto i 2 mm di diametro, tendo a non coltivarla. Se è più grande, tendo a coltivare. Questa è una linea guida, però, e non assoluta.”
Il dottor Hannush riconosce che l’oftalmologo generale di solito non è impostato per la cultura, e di solito inizierà il paziente su un antibiotico ad ampio spettro. “La maggior parte usa un fluorochinolone di quarta generazione”, dice, “o un ottimo farmaco ad ampio spettro, il Polytrim, che è trimethoprim e polymixin. Il trimetoprim è un ottimo farmaco con copertura gram-positiva, specialmente per MRSA. La polimixina è un decente farmaco gram negativo, ma non ottimo. La moxifloxacina era la più popolare perché aveva una buona copertura gram positiva e negativa. La Gatifloxacina ha probabilmente una copertura un po’ migliore per lo pseudomonas. Ovviamente, se siete preoccupati per un’ulcera legata alle lenti a contatto, allora lo pseudomonas è il numero uno nella vostra lista fino a prova contraria. Per lo pseudomonas, se non stai dando antibiotici fortificati, considera gatifloxacina, ciprofloxacina e tobramicina”.
Il dottor Hannush dice che lo specialista della cornea seguirà questo corso anche per i pazienti senza antibiotici topici già a bordo e per i quali l’ulcera non è pericolosa per la vista. Se c’è una reazione significativa della camera anteriore, un ipophone o un’ulcera vicina all’asse visivo, dice che gli specialisti corneali raschieranno, coltiveranno e inizieranno il paziente con antibiotici fortificati. “Gli antibiotici fortificati sono di solito tobramicina 14 mg/cc e cefazolina 15 mg/cc o vancomicina 25 mg/cc”, nota. “Tutti e tre questi prodotti devono essere preparati da un farmacista compounding.”
I protocolli di trattamento possono variare. “Prescrivo i farmaci da usare ogni mezz’ora durante la veglia e ogni due ore durante la notte”, dice il dottor Hannush. “Non faccio mai ogni ora durante la notte perché rende i pazienti totalmente esausti. Cerco anche di separare i tempi delle gocce in modo che non si lavino a vicenda”. Il dottor Hannush vede poi il paziente dopo uno o due giorni. “Il primo segno di recupero è una diminuzione del dolore”, spiega. “Questo può avvenire anche quando l’ulcera non ha un aspetto migliore. Dopo di che, il segno successivo è la riepitelizzazione e la risoluzione dell’ipopigio. L’ipopietra prima si organizza, cioè non è più liquida. Non si vede un livello, ma sembra solo una massa nell’angolo inferiore. Alla fine, l’infiltrato corneale inizia a dissolversi”.
Se sono state fatte delle colture, i sub-specialisti dicono che regoleranno i farmaci in base ai risultati della coltura per la massima efficacia. “Se si dimostra che è un fungo, cambieremo i farmaci in modo significativo”, dice il dottor Rapuano. “Se si tratta di fusariosi, si prende la natamicina, anche se molte farmacie non la portano, quindi non è sempre facile da trovare. Se si tratta di Candida, di solito si può mettere su una goccia di amfotericina composta. Se i campioni al laboratorio di patologia risultano positivi per l’Acanthamoeba, o ho un alto sospetto per l’Acanthamoeba, inizierò a somministrare Brolene e Baquacil, appositamente composti.”
Gli specialisti della cornea notano anche che gli steroidi possono giocare un ruolo nel trattamento di alcune ulcere, anche se devono essere usati con attenzione. “Dopo alcuni giorni, se l’infezione è sotto controllo, sappiamo cosa stiamo trattando e il paziente è sugli antibiotici appropriati, si può pensare di iniziare alcune gocce di steroidi”, dice. “Gli steroidi sono un’arma a doppio taglio, però, nei pazienti con infezioni. Non li usiamo presto per l’Acanthamoeba o i funghi. Nelle infezioni batteriche, tuttavia, alcuni possono rispondere bene se c’è molta infiammazione, poiché può migliorare con un uso giudizioso degli steroidi. I pazienti sotto steroidi devono essere seguiti molto da vicino, e bisogna interrompere gli steroidi se sembra che stiano peggiorando le cose. Quando iniziare gli steroidi, se li si usa affatto, dipende dal paziente. Può essere da due o tre giorni a una settimana dopo aver trattato l’infezione. Per questa applicazione, spesso usiamo Lotemax o Pred Forte t.i.d. o q.i.d. e vediamo come va”.
Nel corso delle prossime una o tre settimane, il dottor Rapuano diminuirà lentamente i farmaci e aggiungerà una pomata notturna per sostituire le gocce somministrate durante la notte. “Inizieremo una pomata notturna come gentamicina, ciprofloxacina, polisporina o simili e poi diminuiremo lentamente i farmaci durante il giorno”, dice. “Fermeremo anche la goccia di steroidi, una volta che l’infiammazione è migliorata, e andiamo da lì.”
Casi difficili
In alcuni casi, gli organismi si dimostrano difficili da uccidere o le ferite non guariscono. Ecco come rispondere.
– Cambiare i farmaci. Il dottor Hannush dice che, in alcuni casi, l’organismo può essere diverso da quello che ci si aspettava. “Se, per esempio, il paziente è sotto tobramicina/vancomicina fortificata e non c’è risposta, bisogna raschiare di nuovo e coltivare”, dice. “Ho appena avuto un caso come questo. Ho raschiato di nuovo e ho sospettato un’ulcera fungina, così ho iniziato empiricamente il paziente con voriconazolo 1% topico e ha iniziato a migliorare”.
– Trapianti di emergenza. “Se non stanno migliorando, si può ricoltivare”, dice il dottor Rapuano. “Oppure si può determinare che è troppo profonda e non si vede sulla coltura, quindi si può fare una biopsia: scendere da un terzo a metà dello spessore della cornea con un punzone e inviarne metà alla patologia e metà al laboratorio di coltura.
“Se sono perforati”, continua il dottor Rapuano, “e sembra che sia solo una piccola perforazione nella cornea, si può usare della colla per sigillare la perforazione se si pensa che l’infezione stia migliorando. Spesso, però, si deve fare un trapianto di emergenza o “a caldo””. Dice che questi trapianti possono essere piccoli se la perforazione è piccola e in periferia, ma spesso devono essere grandi perché sono spesso usati per grandi ulcere centrali. È anche meglio non aspettare troppo a lungo per farlo, poiché l’ulcera cresce nel tempo. “Questi trapianti hanno un buon tasso di successo per risolvere l’infezione, ma spesso si intorbidiscono e devono essere ripetuti da sei a 12 mesi dopo”, dice.
– Ferita che non guarisce. Il Dr. Rapuano dice che, in alcuni rari casi, è in grado di uccidere l’organismo nella cornea, ma l’infezione ha fatto così tanti danni al tessuto che la superficie ha difficoltà a guarire. “Quando abbiamo trattato l’infezione e sembra che stia migliorando, ma il graffio corneale non sta guarendo bene, usiamo la membrana amniotica”, dice. Le opzioni per questo includono la membrana criopreservata come ProKera e la membrana disidratata come AmbioDisk, OculoMatrix, BioDOptix o Aril. “L’uso della membrana è abbastanza semplice”, dice il dottor Rapuano. “Non c’è una grande curva di apprendimento. Alcuni medici li incollano, altri li suturano e altri usano diversi strati”. REVISIONE
Il dottor Rapuano è stato consulente per Allergan, Bausch + Lomb e Bio-Tissue. I dottori Hannush e Jeng non hanno interessi finanziari in nessun prodotto discusso nell’articolo.